心肌炎

（1） 症状体征：病毒性心肌炎患者临床表现常取决于病变的广泛程度，轻重变异很大，可完全没有症状，也可以猝死。约半数于发病前1～3周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感，即所谓“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化道症状。然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿甚Adams-Stokes综合征。体检可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音、第一心音减弱、可有舒张期奔马律、可有心包摩擦音、或有颈静脉怒张、肺部啰音、肝大等心力衰竭体征。重症可出现心源性休克。

（2）上述感染后3周内出现下列心律失常或心电图改变者：①窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞；②多源、成对室性期前收缩，自主性、房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性心动过速，心房或心室扑动或颤动；③两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV或ST段异常升高或出现异常Q波。

（3）心肌损伤的参考指标

血清肌钙蛋白（T或I）、心肌肌酸激酶的同工酶（CK-MB）增高，超声心动图检查示心腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证实，左心室收缩或舒张功能减退。

（4）病原学检查

发病后3周内，相隔2周的两次血清CVB中和抗体滴度呈4倍或以上增高，或一次高达1:640，特异型CVB IgM 1:320以上（按不同实验室标准），外周血白细胞肠道病毒核酸阳性等，均是一些可能但不是肯定的病因诊断指标。反复进行心内膜心肌活检有助于本病的诊断、病情和预后判断。但病毒感染心肌的确诊有赖于心内膜、心肌或心包组织内病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白的检出，但一般不作为常规检查。

2．诊断

同时具有上述（1）、（2）（①、②、③中任何一项）、（3）中任何两项，即可诊断。

xxgxt-11-08-037．女，22岁。4周前发热、咳嗽、流涕，持续1周自愈。近1周心悸、气短。否认心脏病史。查体：T 36.2℃，BP 110/65mmHg，心界不大。血清CK-MB水平增高。心电图示窦性心律，心率103次／分，P-R间期0.21秒，余未见异常。最可能的诊断是

A．急性心肌梗死　B．急性心包炎　C．扩张型心肌病　D．肥厚型心肌病　E．病毒性心肌炎

解析：成人急性心肌炎的诊断参考标准：①病史与体征：病毒感染后3周内出现心脏表现（感染后严重乏力、胸闷头晕、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心衰或阿-斯综合征）。②感染3周后，心律失常或ECG改变：①窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞；②多源、成对室性期前收缩，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动；③两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。③心肌损伤的参考指标：TnT和TnI、CK- MB明显增高。

xxgxt-11-08-038．下列不属于急性病毒性心肌炎常见临床表现的是

A．先有发热、然后出现心悸、胸闷 B．恶心、呕吐等消化道症状

C．可合并各种心律失常 D．常出现器质性心脏杂音 E．心动过速与发热程度平行

解析：急性病毒性心肌炎约半数发病前有病毒感染前驱症状，发热、全身倦怠感、恶心呕吐等，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿甚至阿–斯（Adams-Strokes）综合征。体检可见与发热程度不平行的心动过速、各种心律失常，可听到第三心音或杂音。故选E。其他选项均是其常见临床表现，故不选。

xxgxt-11-08-039．女，16岁。活动后心慌、气短、胸痛2周，2周前曾患“感冒”，持续发热1周。查体：面色苍白，心界向左下扩大，心率120次／分，频发期前收缩。第一心音减弱。心尖区闻及奔马律及3/6级全收缩期杂音。心肌酶谱检查CK-MB 80IU/L。最有可能的诊断是

A．急性病毒性心肌炎 B．风湿性二尖瓣关闭不全 C．扩张型心肌病

D．急性风湿热 E．急性心肌梗死

解析：有“感冒”病史，心界扩大，心率快，有期前收缩，S₁减弱，CK-MB升高均支持病毒性心肌炎诊断。

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