诊断与监测（助理不要求）（zydg-72-19） ★★★★★

1．诊断 休克的临床表现，尤其是血压是诊断休克的主要依据。凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏患者和有心脏病史者，应想到并发休克的可能。临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者，应有休克，尚可代偿。若患者出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少者，则表示患者已进入休克抑制期。

2．休克的监测 包括一般监测和特殊监测两方面。

一般监测：

（1）精神状态：如患者神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明患者循环血量已基本足够；相反若患者表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。

（2）皮肤温度、色泽：如患者的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明休克好转；反之则说明休克情况仍存在。

（3）血压：通常认为收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。

（4）脉率：脉率的变化多出现在血压变化之前。常用脉率／收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多提示无休克；＞1.0～1.5提示有休克；＞2.0为严重休克。

（5）尿量：是休克期反映肾血液灌注及其他器官血流灌注最简单可靠的指标。尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。

尿量＜30ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；

血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能，此时CVP可正常。

当尿量维持在30ml/h以上时，则休克已纠正。

特殊监测：

（1）中心静脉压（CVP）：CVP代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。CVP的正常值为5～10cmH₂O。是休克监测中最常用的项目。

当CVP＜5cmH₂O时，表示血容量不足；

高于15cmH₂O时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；

若CVP超过20cmH₂O时，则表示存在充血性心力衰竭。

临床实践中，通常进行连续测定，动态观察其变化趋势以准确反映右心前负荷的情况。

（2）肺毛细血管楔压（PCWP）：应用Swan-Ganz漂浮导管可测得肺动脉压（PAP）和肺毛细血管楔压（PCWP），可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。PAP的正常值为10～22mmHg；PCWP的正常值为6～15mmHg，与左心房内压接近。

PCWP低于正常值反映血容量不足（较CVP敏感）；

PCWP增高可反映左心房压力增高例如急性肺水肿。

因此，临床上当发现PCWP增高时，即使CVP尚属正常，也应限制输液量以免发生或加重肺水肿。此外，还可在做PCWP时获得血标本进行混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流或肺内通气／灌流比的变化情况。应当严格掌握适应证。

（3）心排出量（CO）和心脏指数（CI）：CO是心率和每搏排出量的乘积，可经Swan-Ganz导管应用热稀释法测出。成人CO的正常值为4～6L/min；单位体表面积上的心排出量便称作心脏指数（CI），正常值为2.5～3.5L/（min•m²），是最适合在不同个体间比较的心功能指标。

（4）动脉血气分析：动脉血氧分压（PaO₂）正常值为80～100mmHg；动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）正常值为35～45mmHg。

休克时可因肺换气不足，出现体内二氧化碳聚积致PaCO₂明显升高；相反，如患者原来并无肺部疾病，因过度换气可致PaCO₂较低；若PaCO₂超过45～50mmHg时，常提示肺泡通气功能障碍；PaO₂低于60mmHg，吸入纯氧仍无改善者则可能是ARDS的先兆。

动脉血pH正常为7.35～7.45。通过监测pH、碱剩余（BE）、缓冲碱（BB）和标准重碳酸盐（SB）的动态变化有助于了解休克时酸碱平衡的情况。碱缺失（BD）可反映全身组织的酸中毒情况，反映休克的严重程度和复苏状况。

（5）动脉血乳酸盐测定：正常值为1～1.5mmol/L，危重患者允许到2mmol/L。乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重。

（6）DIC的检测：对疑有DIC的患者，应测定其血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤溶活性的多项指标。

当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC。包括：①血小板计数低于80×10⁹/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5 g/L或呈进行性降低；④3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性；⑤血涂片中破碎红细胞超过2%等。

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