诊断和鉴别诊断（zydg-69-25;zldg-44-06～07;xz）

1．诊断

由于目前在心脏／心室功能或血流、压力、心腔直径或容积方面均无可靠的诊断心力衰竭的界定值，所以心力衰竭的诊断是根据病史、体格检查和一定的辅助检查结果作出的临床判断。诊断时需符合以下条件：①存在心力衰竭的症状（运动或休息时）；②有心功能不全的证据（休息时）；③对抗心力衰竭治疗有较好的临床反应。第一和第二条是诊断所必需的，第三条仅供参考。

寻找心功能不全的客观证据对心力衰竭的诊断有重要的意义。

2. 实验室和其他检查（zldg-44-06）★★★★

超声心动图是一种简单、安全的无创检查手段，应常规使用，是评价心脏功能最常用的检查方法。 ①收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF），正常左室射血分数（LVEF）＞50％，运动时至少增加5％。右心室射血分数（RVEF）应≥40％；②舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A。心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A＞1.2。

血浆脑利钠肽（BNP）测定有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。心钠肽和脑钠肽（ANP and BNP）正常情况下，ANP主要储存于心房，心室肌内也有少量表达。当心房压力增高，房壁受牵引时，ANP分泌增加，其生理作用为扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素、肾素-血管紧张素等的水、钠潴留效应。正常人BNP主要储存于心室肌内，其分泌量亦随心室充盈压的高低变化，BNP的生理作用与ANP相似。

心力衰竭时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。

心衰状态下，循环中的ANP及BNP降解很快，且其生理效应明显减弱，即使输注外源性ANP亦难以达到排钠、利尿降低血管阻力的有益作用。新近研究开发的重组人BNP临床应用，可发挥排钠、利尿、扩管等改善心衰的有益作用。

心电图、胸部X线检查、运动试验和有创的血流动力学检查都能提供诊断信息。

3．鉴别诊断

左心衰竭引起呼吸困难应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。心源性哮喘有时难以与支气管哮喘相鉴别，但若患者咯粉红色泡沫痰，则可诊断为心源性哮喘。右心衰竭引起的水肿、腹水应与肾性水肿、心包疾病如缩窄性心包炎、肝硬化和内分泌疾病相鉴别。

xxgxt-11-01-034．评价心脏功能最常用的检查方法为

A．常规心电图 B．胸部X线 C．心电图运动负荷试验

D．超声心动图 E．核素心肌显像

解析：超声心动图是评价心脏功能最常用的检查方法，常用指标是射血分数EF，正常值大于0.5。

xxgxt-11-01-036．对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭

A．心电图 B．胸部X线检查 C．冠状动脉造影

D．血浆心钠肽水平 E．血浆肌钙蛋白水平

解析：血浆心钠肽水平（ANP）测定有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。选项D．血浆心钠肽水平为正确答案。选项A．心电图主要用于排除心律失常；选项B．胸部X线检查可显示心影大小及外形，为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料，心脏扩大的程度和动态改变也间接反映心脏功能状态，但其排除心力衰竭的价值不如超声心动图及血浆心钠肽水平好；选项C．冠状动脉造影主要用于排除冠心病；选项E．血浆肌钙蛋白水平主要用于排除心肌梗死。

xxgxt-11-01-037．评价心功能最常见的检查方法是

A．常规心电图 B．超声心动图 C．动态心电图 D．放射性核素 E．心电图运动负荷试验

解析：寻找心功能不全的客观证据对心力衰竭的诊断有重要意义。超声心动图是一种简单、安全的无创检查手段，应常规使用。心电图、胸部X线检查、运动试验和有创的血流动力学检查都能提供诊断的信息。所以评价心功能最常用的检查方法是超声心动图，故本题应选B。选项A．常规心电图主要用于排除心律失常；选项C．动态心电图主要用以观察不经常发生的心肌缺血和心律失常；选项D．放射性核素主要用以评价心肌的供血状态；选项E．心电图运动负荷试验是心绞痛最常用的无创性筛选试验。

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