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消化道大出血

消化道大出血（1）病因（2）临床表现（3）诊断（4）治疗

本单元高度警惕：病例分析题（A2，A3/A4），而不是简单识记题（A1）。

「复习思路」从实际工作和准备考试两个角度：彻底掌握，而非找捷径。

消化道以屈氏韧带为界，其上的出血称上消化道出血，其下的出血称为下消化道出血。

一、上消化道大出血（一）病因临床上最常见的四/五大病因是：A.消化性溃疡B.食管胃底静脉曲张破裂——门脉高压引起C.急性糜烂出血性胃炎（服用非甾体抗炎药、大量饮酒或应激引起）

D.胃癌E.胆道出血

1.上消化道疾病（1） 胃及十二指肠疾病：消化性溃疡最常见，其次为服用非甾体抗炎药和应激所引起的急性胃黏膜病变。胃癌、胃黏膜脱垂症、血管破裂亦可引起呕血。

（2） 食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血——门脉高压引起。

（3） 食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管憩室炎、食管贲门黏膜撕裂、反流性食管炎、食管异物、食管癌等。

2.上消化道邻近器官或组织疾病（1）肝：肝癌、肝动脉瘤或肝脓肿破裂出血；（2）胆：胆囊或胆道结石、胆囊癌、胆道蛔虫、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。

（3）胰：胰腺癌破裂出血、急慢性胰腺炎合并脓肿破溃，大量血液流入十二指肠，造成呕血。

（4）大动脉：腹主动脉瘤破裂进入十二指肠、胸主动脉瘤破裂进入食管等。

3.全身性疾病（1）急性感染：暴发型肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、败血症等。

（2）血液病：血小板减少性紫癜、血友病、白血病、霍奇金病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍等。

（3）血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张。

（4）结缔组织病：SLE、节性多动脉炎、皮肌炎累及上消化道。

（5）应激相关胃黏膜损伤：各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎或溃疡形成，可发生出血，大出血时以溃疡形成多见。

（6）尿毒症。

（二）临床表现核心判断：上消化道出血的临床表现，主要取决于出血量及出血速度，而不是部位。

1.呕血与黑粪——消化道出血的特征表现。

呕血的颜色视出血的部位、出血量的多少以及在胃内停留时间的长短而不同。

出血位于食管、出血量多、在胃内停留时间短则呈鲜红色或混有凝血块，呈暗红色；当出血在胃内停留时间长或量较少，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样或棕褐色。

呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑粪或血便。

2.失血性周围循环障碍

临床表现估计：失血量/血容量（%）

除畏寒、头晕外，多无血压、脉搏等变化l0%～15%

冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状20%以上

血压下降、脉搏频数微弱、呼吸急促及休克等急性周围循环衰竭的表现30%以上

3.血象变化在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经3～4h以上才出现贫血，出血后24～72h血液稀释到最大限度。

① 红细胞：急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血；慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。

② 白细胞：上消化道大量出血2～5h，白细胞计数升达（10～20）×109L，血止后2～3天恢复正常。

③ 血小板计数：1小时后开始升高。

④ 网织红：出血24h内增高，至出血后4～7天可高达5 %～15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。

4.发热上消化道大量出血后，多数患者在24h内出现低热，但一般不超过38.5℃，持续3～5d降到正常。可能与周围循环衰竭，体温调节中枢功能障碍有关。

5.氮质血症在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。

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