1）有无内脏器官损伤：为了防止漏诊，必须做到：

（1）详细了解受伤史。

（2）重视全身情况的观察：包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象。

（3）全面而有重点的体格检查。

（4）进行必要的化验：通过检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹腔器官损伤：①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确症状。凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想到腹内器官损伤的可能。腹部损伤病人如发生顽固性休克，尽管可有多发性损伤，其原因一般均为腹腔内脏损伤所致。

2）什么脏器受到损伤

单纯实质性器官损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。但肝、脾破裂后，因局部积血形成血凝块，在测试移动性浊音时可出现固定性浊音。空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出现，尤其是下消化道破裂或裂口较小时，腹膜炎体征通常出现得较迟。有时肠壁的破口很小，可很快闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。

　　以下各项表现对于确定哪一类器官破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤；③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹器官损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。

3）是否有多发性损伤

4）诊断遇有困难怎么办

以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：

1）进行其它辅助检查

（1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90％以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。腹穿禁忌证有：①广泛腹膜粘连者。②有肝性脑病先兆、严重腹内胀气、包虫病、大月份妊娠及巨大卵巢囊肿者。③大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。④精神异常或躁动不能配合者。

（2）X线检查：腹腔游离气体为胃或肠管破裂的确证，可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气（可有典型的花斑状阴影）提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹腔内有大量积血时，小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（侧胃韧带内血肿）是脾破裂的征象。右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。

（3）B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾、肿块的损伤，能根据器官的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。

（4）CT检查：对实质器官损伤及其范围程度有重要的诊断价值。

2）腹部闭合性损伤非手术探查的指征：对于无法明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚稳定的患者应先行保守治疗而不进行手术探查。

保守治疗期间要进行严密观察，包括：①每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压；②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；③每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升；④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。

观察期间应做到：①不随便搬动伤者，以免加重伤情；②不注射止痛剂，以免掩盖伤情；③不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理：①积极补充血容量，并防治休克；②注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染；③疑有空腔器官破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。

3）剖腹探查：以上方法未能排除腹内器官损伤或在观察期间出现以下情况时，应中止观察，及时进行手术探查。①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞数上升；④膈下有游离气体表现；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出血；⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性，但腹内脏器损伤被漏诊，有导致死亡的可能。所以，只要严格掌握指征，剖腹探查术所付出的代价是值得的。

xhxt-13-11-011．诊断腹部外伤时应注意的问题不包括

A．穿透伤的入口或出口在胸、腰、会阴，但可能损伤腹内脏器

B．虽未穿透腹膜，但不排除腹内脏器损伤

C．穿透伤出、入口应当呈直线

D．伤口大小与损伤程度不一定成正比

E．是否存在移动性浊音

解析：诊断腹部外伤时应注意的问题：

（1）穿透伤的入口或出口在胸、腰、会阴，但可能损伤腹内脏器

（2）虽未穿透腹膜，但不排除腹内脏器损伤

（3）伤口大小与损伤程度不一定成正比

（4）是否存在移动性浊音

xhxt-13-11-014．怀疑腹部闭合性损伤急诊患者存在实质性器官破裂时，应首选的检查是

A．腹部CT B．诊断性腹腔穿刺 C．腹部B超

D．立位腹部X线平片 E．腹部MRI

解析：诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90％以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。X线检查：腹腔游离气体为胃或肠管破裂的确证，可表现为膈下新月形阴影。B超、CT、腹部MRI 都是用于诊断肝、脾、胰、肾等实质器官损伤及其范围程度的诊断。但不是首选的检查。所以本题应选B。

xhxt-13-11-016．腹部闭合性损伤时，不支持腹腔内脏损伤诊断的是

A．早期出现休克 B．腹膜刺激征 C．有气腹征

D．移动性浊音（＋） E．肠鸣音活跃

解析：通过检查，发现以下情况之一者，应考虑有内脏损伤：早期出现休克征象者；有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。而肠鸣音活跃并不一定有腹部内脏损伤。故选E。

更多详细内容请参考《张博士医考红宝书》