结核性腹膜炎可见于任何年龄，以青壮年最多见，多数在40岁以下，以女性为多，男女之比约为1∶1.8。早期或轻型患者表现不典型，可被忽视与漏诊。

诊断与鉴别诊断 （zydg-77-38;zldg-48-03） ★★★★★

1．诊断

主要诊断依据是：①青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；②发热原因不明达2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块；③腹腔穿刺获得腹水，呈渗出性，以淋巴细胞为主，一般细菌培养结果阴性；④结核菌素皮肤试验强阳性；⑤X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗（2周以上）有效可确诊。不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并做活检，符合结核改变可确诊。有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。

2．鉴别诊断

本病的临床表现比较复杂，往往给诊断带来困难，误诊率相当高，约1/4病人靠腹腔镜检查、剖腹探查或尸体检查才得到诊断，国外报告漏诊者甚至达50％，因此更需提高警惕，认真进行鉴别诊断。

1）以发热为主要表现者有稽留热的患者，需与伤寒鉴别。后者有伤寒毒血症，包括神情淡漠、听力减退、相对缓脉，有时可见皮肤蔷薇疹。进一步可采血、尿、粪培养伤寒杆菌，进行伤寒血清学诊断，包括Widal反应（肥达氏试验）、酶联免疫吸附试验、胶乳凝集试验等，可资鉴别。有弛张热的患者应和败血症、肝脓肿、肝癌、感染性心内膜炎、淋巴瘤等鉴别。

2）以腹水为主要表现者若腹水检验不完全符合渗出性时，应和肝硬化腹水鉴别；实际上肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎。腹水为血性者需考虑癌性腹水的可能性，腹膜癌肿多为继发性者，应仔细检查排除胃、肝、大肠、胰、盆腔等脏器的癌肿。对于女性患者，随时警惕卵巢肿瘤，及时地进行盆腔检查及B型超声检查十分重要。腹水顽固不消者应和缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征或胰源性腹水鉴别。

（1）腹腔恶性肿瘤：包括恶性淋巴瘤、腹膜转移癌、腹膜间皮瘤等。临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐蔽而已有广泛腹膜转移的患者，此时与结核性腹水鉴别有相当困难。腹水细胞学检查如果方法得当，阳性率相当高且假阳性少，如果腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可以确诊。可同时通过B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶（一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿常见）。原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水细胞学检查为阴性，此时主要靠B超、CT等检查寻找原发灶。对腹水细胞学检查未找到癌细胞而结核性腹膜炎和腹腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确诊断。必要时可行诊断性抗结核治疗。

（2）肝硬化腹水：肝硬化腹水为漏出液，并且伴失代偿期肝硬化的典型表现，鉴别无困难。问题是肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因结核性腹膜炎的临床表现不典型且腹水可接近漏出液，就容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别。如果患者腹水以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，特别是有结核病史、接触史或伴有其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。

（3）其他疾病引起的腹水，如结缔组织病、Budd-Chiari综合征、Meigs综合征、缩窄性心包炎等。

3）以腹痛为主要表现者可根据腹痛发生的缓急，考虑慢性或急性腹痛各常见疾病。慢性腹痛应和Crohn病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、非结核性不完全性肠梗阻、慢性盆腔炎等鉴别。结核性腹膜炎可因为干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因为肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见的急腹症加以鉴别。

4）以腹部肿块为主要表现者腹部肿块可出现在不同部位，具有不同性状，可以酷似肝、脾、胃、胆囊、肾、卵巢等器官的病变。腹部出现包块应和腹部肿瘤及克罗恩（Crohn）病等鉴别。应仔细从病史与体征，结合有关的辅助检查结果，进行鉴别诊断。有时需经剖腹探查才能获得确诊。

xhxt-13-09-050．女性，37 岁。3周来腹胀、乏力、盗汗、腹部膨隆。查体：移动性浊音（+）。血沉40mm/h。腹水检查为渗出液，腺苷脱氨酶活性增高。诊断首先考虑

A．结核性腹膜炎 B．心源性腹水

C．肾源性腹水 D．肿瘤性腹水 E．肝硬化腹水

解析：结核性腹膜炎的主要诊断依据是：①青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；②发热原因不明达2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块；③腹腔穿刺获得腹水，呈渗出性，一般细菌培养结果阴性；④结核菌素皮肤试验强阳性；⑤X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。该患者出现乏力、盗汗等结核中毒症状，而且腹水为渗出液，尤其是腺苷脱氨酶活性增高对结核性腹膜炎诊断有特异性提示意义。

思路扩展：结核性腹膜炎的诊断是常考内容，尤其是腺苷脱氨酶活性增高。

xhxt-13-09-052．女，18岁。低热、腹痛、腹泻伴腹胀2个月。体查：腹壁揉面感，腹部移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，下列哪项检查最有价值

A．血培养 B．结核菌素试验

C．腹膜活检 D．腹水细菌培养 E．血沉

解析：根据题干所述，提示为结核性腹膜炎，而腹腔镜活组织检查具有确诊价值，故选C。

xhxt-13-09-059．治疗结核性腹膜炎最重要的方法是

A．大量抽腹水 B．手术清除病灶 C．卧床休息，加强营养

D．正规的抗结核化疗 E．腹腔内注入糖皮质激素

解析：治疗结核性腹膜炎最重要的方法是正规的抗结核化疗。其他方法不能代替抗结核。

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