北京张博士医考口腔执业考试辅导之——胆管癌

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胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。

1.病因 仍不明，可能与下列因素有关：①肝胆管结石，约1/3的胆管癌合并胆管结石，而胆管结石5%～10%发生胆管癌；②原发性硬化性胆管炎；③先天性胆管囊性扩张症；④胆管囊肿空肠吻合术后；⑤肝吸虫感染；⑥慢性伤寒带菌者；⑦溃疡性结肠炎等。近来的研究发现，乙型肝炎、丙型肝炎感染与胆管癌的发生可能有关。

2.部位 根据肿瘤生长的部位，胆管癌分为上段、中段、下段胆管癌，上段胆管癌又称肝门部胆管癌，位于左右肝管至胆囊管开口以上部位，占50%～75%；中段胆管癌位于胆囊管开口至十二指肠上缘，占10%～25%；下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头，占10%～20%.不同部位的胆管癌治疗方法有较大的差异。

3.病理 大体形态：①乳头状癌：好发于胆管下段；②结节状癌：是小而且局限的肿瘤，可表现为硬化型或结节型，硬化型多在上段，结节型多在中段向管腔内突出；③弥漫性癌：胆管壁广泛增厚、管腔狭窄，向肝十二指肠韧带浸润，难与硬化性胆管炎鉴别。

组织学类型95%以上为腺癌。癌肿生长缓慢，极少发生远处转移。其扩散方式有局部浸润以及淋巴转移、腹腔种植等。浸润主要沿胆管壁向上、向下以及横向侵犯周围组织、肝、血管、神经束膜，淋巴转移途径是沿肝动脉周围淋巴结分别至肝总动脉、腹腔动脉、胰上缘、十二指肠后、腹膜后淋巴结。

4.临床表现和诊断（1）黄疸：90%～98%患者出现，逐渐加深，大便灰白，可伴有厌食、乏力、贫血。半数患者伴皮肤瘙痒和体重减轻。少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。

（2）胆囊肿大：病变在中、下段的可触及肿大的胆囊，Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆囊不可触及。

（3）肝大：肋缘下可触及肝，黄疸时间较长可出现腹水或双下肢水肿。

（4）胆道感染：出现典型的胆管炎表现：右上腹疼痛、寒战高热、黄疸，甚至出现休克。

（5）实验室检查：血清总胆红素、直接胆红素、ALP和γ-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。

（6）影像学检查：①首选B超检查。②ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助。③CT、MRI. 5.治疗 治疗胆管癌化学治疗和放射治疗效果不肯定，主要采取手术治疗，各个部位的切除手术方法不尽相同。

（1）胆管癌切除手术应争取作根治性切除，即使姑息性切除也比单纯引流疗效好。

1）上段胆管癌：根据Bimuth-Corlett 分型，上段胆管癌分为四型，其中第Ⅲ型又分为a、b亚型。各型采用不同的切除手术，同时必须清除肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外的所有淋巴结及结缔组织（肝十二指肠韧带"脉络化"）。Ⅰ型，肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部；Ⅱ型，肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左或右肝管；Ⅲa型，已侵犯右肝管；Ⅲb型，已侵犯左肝管；Ⅳ型，同时侵犯左、右肝管。其中Ⅰ、Ⅱ型可行肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合手术；Ⅲa型或Ⅲb可分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术；Ⅳ型偶尔可行肝门胆管切除手术，但多数癌肿不能切除，仅能作胆道引流手术。

2）中段胆管癌：切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管，肝十二指肠韧带"脉络化"，肝总管-空肠吻合术。

3）下段胆管癌：需行胰十二指肠切除术。如幽门上、下组淋巴结无转移，可行保留幽门的胰十二指肠切除，以便保留胃的贮存和消化功能。

（2）扩大根治术除切除胆管癌外，还包括切除其他脏器，如右三叶肝、胰十二指肠、全胰腺切除、肝动脉或（和）门静脉的切除吻合或血管移植，但手术的并发症和死亡率较高。适用于能根治切除，但有区域淋巴结侵犯转移、无远处转移的胆管癌。

（3）减黄手术为解除胆道梗阻，可行各种肝管空肠吻合术，如切除部分肝的Longmire手术或圆韧带入路的左肝管-空肠吻合术，U形管引流术；中下段癌可行肝总管空肠吻合术。

（4）胃空肠吻合术胆管癌可侵犯或压迫十二指肠，造成消化道梗阻，可行胃空肠吻合术恢复消化道通畅。

（5）非手术胆道引流经皮肝穿刺胆道造影并引流（PTCD）或放置内支架、经内镜鼻胆管引流或放置内支架，均可达到引流胆道的目的，但放置支架的内引流比置管外引流的患者生活质量为高。

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