临床 “笔试+技能” 答案与解析（15）

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　　病历摘要

　　男性，56岁。双手背肿痛3周。

　　患者3周前劳累后出现双手背肿胀、疼痛，以右手背为主。1周前曾到医院检查，诊为关节炎（具体不详），未予治疗。追问病史，患者4年前即出现双手晨僵，时间约80分钟。病后无发热、无皮疹，无口腔溃疡，无光过敏，偶腰痛，活动后无改善；大、小便及睡眠均正常。既往体健，无张博士医考网http://www.guojiayikao.com银屑病病史，无外伤病史。喜饮酒，不偏食。一子身体健康，无遗传病家族史。

　　查体：T 36℃，P 66次∕分，R 18次∕分，BP 120/70mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率66次∕分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音（－）。双手远端指间关节Heberden结节，双手2～4掌指关节肿胀，双手腕关节肿胀，压痛阳性；双膝关节无水肿，有骨摩擦感。余关节正常。

　　实验室检查：血常规Hb 120g/L，WBC 7.5×10⁹/L，Plt 330×10⁹/L。尿常规（－），类风湿因子69 IU/ml（正常值0～30IU/ml）。血沉80mm/h。

　　双手X线片：双手远端指间关节骨质增生，双手第2掌指关节，左腕关节可见小囊性变。双膝X线片：双膝关节间隙狭窄，多发骨刺。

　　要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、主要诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自主要诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

　　时间：15分钟

　　评分标准 总分22分

　　一、初步诊断 4分

　　1．类风湿关节炎 3分

　　2．骨关节炎 1分

　　二、主要诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分

　　1．类风湿关节炎

　　（1）中老年男性，劳累后双手背肿痛3周；晨僵持续80分钟（＞1小时），双手2～4掌指关节、腕关节肿胀压痛。 1.5分

　　（2）类风湿因子阳性，血沉快。 1分

　　（3）双手X线片：双手第2掌指关节，左腕关节可见小囊性变。1分

　　2．骨关节炎

　　（1）双膝关节疼痛，双手远端指间关节Heberden结节。0.5分

　　（2）X线片：双手远端指间关节骨质增生，双膝关节间隙狭窄，多发骨刺。1分

　　三、鉴别诊断 4分

　　1．血清阴性脊柱关节病 1.5分

　　2．痛风 1.5分

　　3．筋膜炎 1分

　　四、进一步检查 4分

　　1．抗环胍氨酸肽抗体（抗CCP抗体），CRP。 2分

　　2．HLA-B27，血尿酸。 1分

　　3．骶髂关节X线片。1分

　　五、治疗原则 5分

　　1．非甾体抗炎药缓解症状。1分

　　2．可使用小剂量糖皮质激素缓解症状。1分

　　3．使用慢作用抗风湿药（或改变病情抗风湿药）治疗。1.5分

　　4．必要时免疫及生物治疗。 0.5分

　　5．骨关节炎治疗（氨基葡萄糖等）。1分

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