临床 “笔试+技能” 答案与解析（11）

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　　第一考站：病例分析

　　病历摘要

　　男性，48岁。腰痛伴左下肢放射痛3天，大小便障碍2天。张博士医考网http://www.guojiayikao.com

　　长途汽车司机职业，腰部经常酸痛，3天前装卸货物时感觉货物过重，勉强搬抬突然腰痛，不敢活动，次日晨起后出现左下肢放射样疼痛，腰部不敢活动，打喷嚏或咳嗽时左下肢放电样疼痛加剧。因难以忍受就诊。病来觉排尿无力，未排大便。

　　查体：T 36.8℃，P 80次∕分，R 22次∕分，BP 130/88mmHg。骨科专科检查：腰椎向左侧凸，被动体位，腰部活动明显受限，尤其以前屈受限最明显。腰部骶棘肌痉挛。直腿抬高试验35°阳性，加强试验阳性。外踝附近及足外侧痛觉减退，足跖屈肌力减弱，踝反射减弱，鞍区痛觉减退。

　　X线平片：腰椎生理前凸减少，腰5～骶1椎间隙狭窄。

　　CT：腰5～骶1间隙巨大椎间盘突出，硬脊膜囊受压变形。

　　MRI：腰5～骶1间隙突出髓核组织压迫硬膜囊，脑脊液中断。

　　要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、主要诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自主要诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

　　时间：15分钟

　　评分标准总分22分

　　一、初步诊断4分

　　1．腰椎间盘突出症3分

　　2．马尾综合征 1分

　　二、主要诊断依据（诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分

　　1．腰椎间盘突出症

　　（1）病史：长途汽车司机（腰椎慢性劳损史），搬抬重物后突发腰痛，伴左下肢放射痛，咳嗽∕打喷嚏时疼痛加剧。1分

　　（2）查体：腰椎左侧凸，腰部活动受限（前屈明显），直腿抬高试验阳性、加强试验阳性；外踝附近及足外侧痛觉减退，足跖屈肌力减弱，踝反射减弱。 1.5分

　　（3）X线示L5～S1椎间隙狭窄；CT示该节段巨大椎间盘突出压迫硬脊膜囊；MRI示突出髓核压迫硬膜囊、脑脊液中断。1.5分

　　2．马尾综合征：腰痛伴左侧坐骨神经痛3天，大小便困难，鞍区痛觉减退。1分

　　三、鉴别诊断5分

　　1．腰肌劳损 1分

　　2．第三腰椎横突综合征1分

　　3．梨状肌综合征1分

　　4．腰椎管狭窄症1分

　　5．腰椎滑脱与椎弓根峡部不连 0.5分

　　6．腰椎结核、脊柱肿瘤、椎管内肿瘤、下肢血管病变等 0.5分

　　四、进一步检查 4分

　　1．双下肢肌电图＋神经传导速度。1分

　　2．腰椎三维重建CT。2分

　　3．血尿常规、肝肾功能、凝血功能。1分

　　五、治疗原则4分

　　1．手术治疗：要尽快解除马尾神经压迫，可选择全椎板切除髓核摘除术。2分

　　2．一般支持对症治疗。1分

　　3．术后康复。1分

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