肺部感染性疾病-- 肺炎概述肺炎（pneumonia）

指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过 敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗菌药物应用以前， 细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。 但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎的病死率并未进一步降低，甚至有所上升。

【流行病学】

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）和医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）年发病率分别约为（5～11）/1 000 人口和（5～10）/1 000 住院病人。CAP 病人门诊治疗者病死率＜1%～5%，住院治疗者平均为 12%，入住重症监护病房者约为 40%。由 HAP 引起的相关病死率为 15.5%～38.2%。发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础 疾病和免疫功能低下有关，如慢阻肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经系统疾病、药物成瘾、嗜 酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。此外，亦与病原体变迁、新病原体出 现、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加，尤其是与多耐药（multidrug-resistant， MDR）病原体增加等有关。

【病因、发病机制和病理】

正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液 - 纤毛运载系统、肺泡巨 噬细胞等细胞防御的完整性等）使下呼吸道免于细菌等致病菌感染。是否发生肺炎取决于两个因素： 病原体和宿主因素。如果病原体数量多、毒力强和 / 或宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即 可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎：①空气吸入；②血行播散；③邻近感染部 位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。医院获得性肺炎则更多是通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反 流）和 / 或通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。病原体直接抵达下呼吸道后，滋生繁殖，引起肺泡 毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎 克雷伯菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。

【分类】

肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。

（一）解剖分类

1. 大叶性（肺泡性）肺炎 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn 孔）向其他肺泡扩散，致 使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多 为肺炎链球菌。X 线影像显示肺叶或肺段的实变阴影。

2. 小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症， 常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。其病原 体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。X 线影像显示为沿着肺纹理分布的不 规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。

3. 间质性肺炎 以肺间质受累为主的炎症，累及支气管壁、支气管周围组织及肺泡壁，因病变仅 在肺间质，故呼吸道症状较轻，病变广泛则呼吸困难明显。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子 菌等引起。X 线影像表现为一侧或双侧肺下部不规则阴影，可呈磨玻璃状、网格状，其间可有小片肺 不张阴影。

（二）病因分类

1. 细菌性肺炎 如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血 杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等。

2. 非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。

3. 病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯 疱疹病毒等。

4. 肺真菌病 如念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌、毛霉等。

5. 其他病原体所致肺炎 如立克次体（如 Q 热立克次体）、弓形体（如鼠弓形体）、寄生虫（如肺包 虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。

6. 理化因素所致肺炎 如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，对吸入 或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。通常所说的肺炎不包括理化因素所致的肺炎。

（三）患病环境分类? 由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困 难，目前多按肺炎的获得环境分成两类，这是因为不同场所发生的肺炎的病原学有相应的特点，因此 有利于指导经验性治疗。

1. CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。其临床诊断依据是：①社区发病。②肺炎 相关临床表现：a. 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 / 呼 吸困难 / 咯血；b. 发热；c. 肺实变体征和 / 或闻及湿啰音；d.WBC＞10×109/L 或＜4×109/L，伴或不伴中性粒 细胞核左移。③胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符 合①、③及②中任何 1 项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺 嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。CAP 常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣 原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒）等。

2. HAP 指病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且入院≥48 小时 后在医院内新发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指气管插管 或气管切开病人，接受机械通气48小时后发生的肺炎及机械通气撤机、拔管后48小时内出现的肺炎。 胸部 X 线或 CT 显示新出现或进展性的浸润影、实变影、磨玻璃影，加上下列 3 个临床症状中 2 个或 以上，可建立临床诊断：①发热，体温＞38℃；②脓性气道分泌物；③外周血白细胞计数＞10×109/L 或＜4×109/L。肺炎相关的临床表现中，满足的条件越多，临床诊断的准确性越高。HAP 的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、 肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。临床诊断 HAP/VAP 后，应积极留取标本行微生物学检测。 非免疫缺陷的病人 HAP/VAP 通常由细菌感染引起，常见病原菌的分布及其耐药性特点随地区、医院 等级、病人人群、暴露于抗菌药物情况不同而异，并且随时间而改变。我国 HAP/VAP 常见病原菌包括 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等。需要强调的是，在经 验性治疗时，了解当地医院的病原学监测数据更为重要，应根据本地区、本医院甚至特定科室的病原 谱和耐药特点，结合病人个体因素来选择抗菌药物。