肺部感染性疾病--肺炎概述肺炎--临床表现、诊断与鉴别诊断

【临床表现】

细菌性肺炎的症状可轻可重，取决于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳 痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸 窘迫。大多数病人有发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿啰音。并发胸腔积 液者，患侧胸部叩诊呈浊音、语颤减弱、呼吸音减弱。

【诊断与鉴别诊断】

肺炎的诊断程序如下。

（一）确定肺炎诊断? 根据前述肺炎诊断标准确定肺炎诊断，并分类为社区获得性肺炎或医院获 得性肺炎。同时需要与下列疾病进行鉴别诊断。

1.急性上呼吸道感染与气管支气管炎 通常有咳嗽、咳痰和发热等症状，但无肺实质浸润，胸部 X 线检查可鉴别。

2.类似肺炎的疾病（1）肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性病人可 有月经失调或闭经等。X 线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或 肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗疗效不佳。 （2）肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高。但肺癌可伴发阻塞性 肺炎，经抗菌药物治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若抗菌药物治疗后肺部炎症不见消散，或消散后于同一部位再次出现肺炎，应密切随访。对有吸烟史及 年龄较大的病人，必要时做 CT、MRI、支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 （3） 肺栓塞：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史， 呼吸困难较明显，可发生咯血、晕厥。X 线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的 楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D- 二聚体、CT 肺动脉造影、放射性核素肺通 气 / 灌注扫描和 MRI 等检查可帮助鉴别。 （4） 非感染性肺部浸润：还需要与间质性肺炎、肺水肿、肺不张和肺血管炎等疾病鉴别。（二）评估严重程度 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或入院治疗 甚或 ICU 治疗至关重要。肺炎严重性取决于 3 个主要因素：肺部局部炎症程度、肺部炎症的播散和 全身炎症反应程度。重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎病人需要呼吸支持（急性 呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周灌注 不足）和加强监护与治疗可认为是重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不 同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。目前我国推荐使用 CURB-65 作为判断 CAP 病 人是否需要住院治疗的标准。CURB-65 共五项指标，由 4 项指标英文首字母与年龄 65 岁组成，满足 1 项得 1 分：①意识障碍（confusion，C）；②尿素氮（uremia，U）＞7mmol/L；③呼吸频率（respiratory rate， R）≥30 次 / 分；④血压（blood pressure，B），收缩压＜90mmHg 或舒张压≤60mmHg；⑤年龄≥65 岁。 评分 0～1 分，原则上门诊治疗即可；2 分建议住院或严格随访下的院外治疗；3～5 分应住院治疗。同 时应结合病人年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断。若 CAP 符合下列 1 项主要标准或≥3 项次要标准可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住 ICU 治疗。 主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治 疗。次要标准：①呼吸频率≥30 次 / 分；②PaO2/FiO2≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③多肺叶浸润； ④意识障碍和 / 或定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L（20mg/dl）；⑥收缩压＜90mmHg 需要积极的液体复苏。

（三）确定病原体 由于人上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有许多微生物，即所谓的正常菌群， 因此，途经口咽部的下呼吸道分泌物或痰无疑极易受到污染。有慢性气道疾病者、老年人和危重病病 人等，其呼吸道定植菌明显增加，影响痰中致病菌的分离和判断。另外，应用抗菌药物后可影响细菌 培养结果。因此，在采集呼吸道标本进行细菌培养时，尽可能在抗菌药物应用前采集，避免污染，及时 送检，其结果才能起到指导治疗的作用。目前常用的方法如下。

1. 痰采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。采集后在室温下 2 小时内送检。先直接涂 片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞＜10 个、白细胞＞25 个，或鳞状上皮细胞∶白 细胞＜1∶2.5，可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或机会致病 菌浓度≥107cfu/ml，可以认为是肺部感染的致病菌；≤104cfu/ml 则为污染菌；介于两者之间建议重复 痰培养；如连续分离到相同细菌，105～106cfu/ml 连续 2 次以上，也可认为是致病菌。

2. 经支气管镜或人工气道吸引 受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，如吸引物细菌培养其浓 度≥105cfu/ml，可认为是致病菌，低于此浓度则多为污染菌。

3. 防污染样本毛刷 如细菌≥103cfu/ml，可认为是致病菌。

4. 支气管肺泡灌洗 如细菌≥104cfu/ml，防污染 BAL 标本细菌≥103cfu/ml，可认为是致病菌。

5.经皮细针吸检和开胸肺活检 敏感性和特异性均很好，但由于是创伤性检查，容易引起并发 症，如气胸、出血等，临床一般用于对抗菌药物经验性治疗无效或其他检查不能确定者。

6.血和胸腔积液培养 肺炎病人血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。胸腔积 液培养到的细菌则基本可认为是肺炎的致病菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故其结 果须排除操作过程中皮肤细菌的污染。

7.尿抗原试验 包括军团菌和肺炎链球菌尿抗原。

8.血清学检查 测定特异性IgM抗体滴度，如急性期和恢复期之间抗体滴度有4倍增高可诊断， 例如支原体、衣原体、嗜肺军团菌和病毒感染等，多为回顾性诊断。

9.分子诊断学技术 核酸检测技术包括实时荧光 PCR、数字 PCR、等温扩增技术、核酸即时检测 技术等，实时荧光 PCR 主要适用于门急诊、住院病人和大人群筛查，数字 PCR 可直接定量检测呼吸 道标本中病原体个数，等温扩增技术、核酸即时检测技术，适用于门急诊、发热门诊呼吸道感染病人病 原体核酸快速筛查。病原体宏基因组下一代测序（metagenomic next generation sequencing，mNGS）主 要适用于呼吸道重症感染、疑似特殊病原体感染、聚集性呼吸道传播性感染病人，在传统微生物检验 未能明确病原体或急需快速鉴别是否感染及其病原体时，有选择地使用。对于社区获得性肺炎，核酸 检测技术有利于提高病原体检出率。医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎病原学诊断以传统培养方法为主，仅在病人有免疫缺陷、3 天内未通过传统微生物检验明确病原体且经验性抗感染治疗无效时，考虑进行以DNA 测序为主的 mNGS。虽然目前有许多病原学诊断方法，仍有高达 40%～50% 的肺炎不能确定相关病原体。病原体低 检出率以及病原学和血清学诊断的滞后性，使大多数肺部感染治疗，特别是初始的抗菌治疗都是经验 性的，而且相当一部分病人的抗菌治疗始终是在没有病原学诊断的情况下进行的。但是，对HAP、免疫抑制宿主肺炎和抗感染治疗无反应的重症肺炎等，仍应积极采用各种手段确定病原体，以指导临床 的抗菌药物治疗。临床可根据各种肺炎的临床和放射学特征估计可能的病原体。