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临床执业医师-早产

　　早产（preterm birth）指妊娠达到 28 周但不足 37 周分娩者，此时娩出的新生儿称为早产儿。有些 国家将早产孕周下限定义为妊娠 24 周或 20 周。早产儿各器官发育尚不够健全，出生孕周越小，体重 越轻，预后越差。早产可引起 1/3 以上的新生儿死亡，也是世界范围内 5 岁以下儿童死亡的首要原因。 国内早产发生率为 5%～10%，随着早产儿的救治及监护水平不断进步，其生存率明显提高、伤残率明 显下降。张博士医考网http://www.guojiayikao.com

【分类及病因】1.? 分类 ①根据病因分类：早产分为自发性早产（spontaneous preterm birth，sPTB）和治疗性早产 （indicated preterm birth）。自发性早产指妊娠不足 37 周出现早产临产或胎膜早破，继而发生早产分娩。 治疗性早产指由于母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠，在不足 37 周时采取引产或剖宫产终止妊 娠。②根据分娩孕周分类：早产分为早期早产（early preterm birth）和晚期早产（late preterm birth）。早期 早产指发生于妊娠达 28 周但不足 34 周的早产。晚期早产指发生于妊娠达 34 周但不足 37 周的早产。2.? 病因 早产病因复杂，发病机制尚不明确。常见病因包括既往自发性早产史及中期妊娠流产 史、母亲年龄过大或过小、消瘦、妊娠间隔短、多胎妊娠、子宫畸形、阴道流血、妊娠合并症及并发症等。 可能机制包括感染、蜕膜出血、母胎免疫耐受破坏、子宫过度扩张、母胎应激及遗传因素等。

【预测】早产是一种多因素引起的综合征，尚无确定有效的预测手段。目前临床多以宫颈长度测量作为 预测手段，必要时可与高危因素和生化指标进行联合预测。1.? 高危因素 主要包括：①母体因素：母体年龄过小或过大、消瘦、妊娠间隔短于 18 个月、吸烟 和心理因素等；②生育史：妊娠中期流产史、早产史；③子宫及宫颈因素：先天性生殖道畸形、扩宫和刮 宫术史、宫颈手术创伤史、短宫颈、宫颈机能不全等；④此次妊娠伴发情况：辅助生殖技术受孕、多胎妊 娠、产前出血、感染、胎儿及羊水量异常、妊娠合并症或并发症等。2.? 宫颈长度 标准的宫颈长度（cervical length，CL）测量方法是排空膀胱经阴道超声测量，妊娠 24 周前经阴道超声测量的宫颈长度≤25mm 被诊断为短宫颈（short cervix），提示早产风险增大。宫颈 长度＜15mm 和＞30mm，对早产的阳性和阴性预测价值更大。3.? 生化指标 主要包括胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin，fFN）、磷酸化胰岛素样生长因子结 合蛋白 1（phIGFBP-1）、胎盘 α 微球蛋白 1（PAMG-1）。fFN 为临床常用指标，主要用于联合宫颈长度 以提高早产预测的准确性，其中 fFN 的阴性预测价值更大。

【临床表现与诊断】早产的主要临床表现是子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，可逐 渐发展为规则宫缩，其分娩启动过程与足月临产相似。临床上，早产可分为先兆早产和早产临产两个 阶段。先兆早产（threatened preterm labor）指规律宫缩（20 分钟≥4 次）伴宫颈管进行性缩短。早产 临产（preterm labor）指规律宫缩（20 分钟≥4 次）伴宫颈管进行性缩短，且宫口扩张≥2cm。诊断早产一 般并不困难，但应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩（Braxton Hicks contractions）相鉴别。生理性子宫 收缩一般不规则、无痛感，且不伴有宫颈管缩短和宫口扩张等改变，又称假早产（false preterm labor）。

【治疗】治疗原则为在母胎安全的前提下，胎膜完整者期待治疗至 34 周，胎膜早破者则按照未足月胎膜 早破的原则处理（详见第十一章第四节“胎膜早破”）。主要治疗措施包括抑制宫缩、促胎肺成熟、保 护胎儿脑神经，必要时防治宫内感染，及时宫内转运，适时停止早产治疗。1.? 一般处理 注意适当休息与合理饮食，积极给予心理支持，加强母胎监测及动态评估。2.? 抑制宫缩 先兆早产患者，通过适当控制宫缩，可能有助于延长妊娠时间；早产临产患者，宫 缩抑制剂虽不能阻止早产分娩，但可为促胎肺成熟治疗和宫内转运赢得时机。常用以下几种宫缩抑 制剂。 （1） 钙通道阻滞剂：可选择性减少慢通道 Ca²⁺ 内流、干扰细胞内 Ca²⁺ 浓度、抑制子宫收缩。常用 药物为硝苯地平。具体用法为口服给药，起始剂量为 20mg，然后根据宫缩情况调整，每次 10～20mg， 6～8 小时 1 次。用药期间密切注意孕妇心率及血压变化。 （2） 前列腺素合成酶抑制剂：能抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素合成和抑制前列腺素释放， 从而抑制宫缩。因其可通过胎盘，大剂量长期使用可使胎儿动脉导管提前关闭，导致肺动脉高压；且 有使胎儿肾血管收缩，抑制胎尿形成，使肾功能受损、羊水减少的严重副作用，故此类药物仅在妊娠 32 周前短期选用。常用药物为吲哚美辛（indomethacin），初始剂量 50～100mg，经直肠给药，也可口 服，然后每 6 小时给予 25mg 维持 48～72 小时。用药过程中需密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。 （3） β 受体激动剂：为子宫平滑肌细胞膜上的 β₂ 受体激动剂，可激活细胞内腺苷酸环化酶，促使 三磷腺苷合成环腺苷酸（cAMP），降低细胞内钙离子浓度，减弱子宫肌收缩蛋白活性，抑制子宫平滑肌 收缩。此类药物抑制宫缩的效果肯定，但其受体选择性差，在兴奋 β₂ 受体的同时也兴奋 β₁ 受体，副作 用较明显，主要表现为母胎心率增快、心肌耗氧量增加、血糖升高、水钠潴留、血钾降低等，严重时可出 现肺水肿、心力衰竭，危及母体生命，故对合并心脏病、高血压、未控制的糖尿病和并发重度子痫前期、 明显产前出血、双胎妊娠等孕妇慎用或禁用。常用药物有利托君（ritodrine），用法为起始剂量 50～100μg/min 静脉滴注，每 10 分钟可增加剂量 50μg/min，至宫缩停止，最大剂量不超过 350μg/min，共 48 小时。用药期间需密切观察孕妇主诉及心率等变化，并限制静脉输液量（每日不超过 2 000ml），以防 肺水肿。如患者心率＞120 次 / 分，应减慢滴速或停药；如心率＞140 次 / 分或出现胸痛，应停药。长 期用药者应监测血钾、血糖、肝功能和超声心动图。 （4） 缩宫素受体拮抗剂：主要是阿托西班（atosiban），通过竞争子宫平滑肌细胞膜上的缩宫素受 体，抑制由缩宫素诱发的子宫收缩。用法为起始剂量 6.75mg 单次快速静脉推注，继之 18mg/h 静脉滴 注，维持 3 小时；接着 6mg/h 缓慢静脉滴注，持续 45 小时。副作用轻，无明确禁忌证。3.? 促胎肺成熟 妊娠＜34 周，1 周内有可能分娩的孕妇，应使用糖皮质激素促胎儿肺成熟。妊 娠 34～36 周应结合患者及家属意愿，知情同意后可以使用。方法：地塞米松注射液 6mg 肌内注射， 每 12 小时 1 次，共 4 次；或倍他米松注射液 12mg 肌内注射，24 小时后再重复 1 次。如果用药后超过 1～2 周，仍存在＜34 周早产可能者，可重复 1 个疗程。4.? 保护胎儿脑神经 产前应用硫酸镁可以降低早产儿的脑瘫风险和严重程度，推荐妊娠 34 周 前即将早产者，常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂。用法：负荷剂量硫酸镁 4g 静脉注射 （20～30 分钟），随后 1g/h 维持 24 小时或直至分娩。如使用 24 小时未分娩可停止注射，当产程发动可重复使用。高浓度的镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子对子宫收缩活性，亦有抑制子 宫收缩的作用，一般用药不超过 48 小时。5.? 监控感染 感染是早产的重要原因之一，应重视对早产感染的筛查和防治，尤其对 B 族链球 菌（GBS）的筛查。6.? 适时停止早产治疗 ①宫缩进行性增强，经过治疗无法控制者；②衡量利弊，继续妊娠对母儿 的风险大于终止妊娠的风险；③妊娠≥34 周。7.? 产时处理与分娩方式（1） 早产儿，尤其是＜32 周的早产儿需要良好的新生儿救治条件，有条件时应提早转运到有早产 儿救治能力的医院（宫内转运）分娩。 （2） 大部分早产儿可经阴道分娩，分娩镇痛以硬膜外麻醉镇痛相对安全；慎用吗啡、哌替啶等抑 制新生儿呼吸中枢的药物；产程中密切监护胎儿状况；对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿救治 条件，权衡剖宫产利弊，知情同意前提下，选择分娩方式。 （3） 对于不需要复苏的早产儿应延迟断脐至少 30～60 秒，可减少新生儿输血的需要和降低脑室 内出血的发生率。

【预防】积极预防早产是降低围产儿死亡率的重要措施之一。1.? 加强孕前及产前保健 于孕前和产前及早识别早产高危因素，并对高危因素进行针对性的评 估和处理。2.? 几种特殊预防措施（1） 宫颈环扎术：包括经阴道宫颈环扎术和经腹宫颈环扎术。 1） 经阴道宫颈环扎术：又可分为：①以病史为指征的宫颈环扎术，是指有 3 次及以上的妊娠中期 自然流产史或自发性早产史，或有 1 次及以上的妊娠中期无痛性宫颈扩张史，一般建议于妊娠 12～14 周手术，又称预防性宫颈环扎术；②以超声为指征的宫颈环扎术，是指有妊娠中期自然流产史或自 发性早产史，本次妊娠 24 周前宫颈长度≤25mm，可行以超声为指征的环扎术；③以体格检查为指征 的宫颈环扎术，是指在妊娠中期排除临产及胎盘早剥的前提下，体格检查发现宫口已扩张甚至羊膜囊 已脱出宫颈外口，除外感染、宫缩及其他禁忌证后进行的环扎术，又称紧急宫颈环扎术。宫颈环扎术 后，一般建议妊娠 36～38 周拆除宫颈环扎线，若发生难免流产或者临产，应立即拆除。 2） 经腹宫颈环扎术：又可分为开腹和腹腔镜宫颈环扎术，主要适用于明确诊断宫颈机能不全且 既往经阴道环扎失败者，或因宫颈切除术史等解剖因素无法实施经阴道宫颈环扎者。 （2） 孕酮制剂：在预防早产方面有一定的作用。一般用于妊娠中期短宫颈，或有妊娠中期流产史 或自发性早产史的孕妇。推荐经阴道给药，主要药物有微粒化孕酮胶囊和孕酮凝胶。其他口服及肌 内注射制剂是否有效，尚需更多的临床证据。 （3） 子宫颈托：虽有报道，但其有效性和临床应用仍有很大争议。 上述各种预防措施主要针对单胎妊娠，对多胎妊娠尚缺乏充足的循证证据。

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