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　临床执业医师-过期妊娠

　　平时月经周期规则，妊娠达到或超过 42 周（≥294 日）尚未分娩者，称为过期妊娠（postterm pregnancy）。近年来由于对妊娠≥41 周孕妇的积极处理，过期妊娠的发生率明显下降。

【病理】1.? 胎盘 过期妊娠的胎盘病理有两种类型：一种是胎盘功能正常，除重量略有增加外，胎盘外观 和镜检均与足月妊娠胎盘相似；另一种是胎盘功能障碍，其物质交换、防御、合成及免疫功能等明显 降低。2.? 羊水 正常妊娠 38 周后，羊水量随孕周延长逐渐减少，妊娠 42 周后羊水迅速减少，约 30%减至 300ml 以下；羊水粪染率明显增高，是足月妊娠的 2～3 倍，若同时伴有羊水过少，羊水粪染率达 71%。3.? 胎儿 过期妊娠胎儿生长模式与胎盘功能有关，可分以下 3 种。 （1） 正常生长及巨大胎儿：胎盘功能正常者，能维持胎儿继续生长，约 25% 成为巨大胎儿，其中 5.4% 的胎儿出生体重＞4 500g。 （2） 胎儿过熟综合征（postmaturity syndrome）：胎儿表现为过熟综合征的特征性外貌，与胎盘功能 障碍、胎盘血流灌注不足、胎儿缺氧及营养缺乏等有关。典型表现为皮肤干燥、松弛、起皱、脱皮，脱皮 尤以手心和脚心明显；身体瘦长、胎脂消失、皮下脂肪减少，表现为消耗状；头发浓密，指（趾）甲长；新生儿睁眼、异常警觉和焦虑，容貌似“小老人”。因为羊水减少和胎粪排出，胎儿皮肤黄染，羊膜和脐 带呈黄绿色。 （3） 胎儿生长受限：可与过期妊娠共存，后者更增加胎儿的危险性，约 1/3 过期妊娠的死胎为生 长受限儿。张博士医考网http://www.guojiayikao.com

【对母儿的影响】1.? 对围产儿的影响 除上述胎儿过熟综合征外，胎儿窘迫、死胎、胎粪吸入综合征、新生儿窒息 及巨大胎儿等围产儿发病率及死亡率均明显增高。2.? 对母体的影响 产程延长和难产率增高，使手术产率及母体产伤明显增加。

【诊断及胎儿宫内状况评估】准确核实孕周是诊断过期妊娠的关键。1.? 核实孕周（1） 病史：①以末次月经第 1 日计算，平时月经规则、周期为 28～30 日的孕妇停经≥42 周尚未分 娩，可诊断为过期妊娠。若月经周期超过 30 日，应酌情顺延。②根据排卵日推算，月经不规则、哺乳 期受孕或末次月经记不清的孕妇，可根据基础体温提示的排卵期推算预产期，若排卵后≥280 日仍未 分娩者可诊断为过期妊娠。③根据性交日期推算预产期。④根据辅助生殖技术（如人工授精、体外受 精 - 胚胎移植）的日期推算预产期。 （2） 临床表现：早孕反应开始出现时间、胎动开始出现时间以及早孕期妇科检查发现的子宫大 小，均有助于推算孕周，但不够精准。 （3） 辅助检查：①根据超声检查确定孕周。妊娠 22 周内，超声检查是确定妊娠周数最重要的参 考指标，妊娠早期以胎儿顶臀长（CRL）推算妊娠周数最为准确，妊娠中期则综合胎儿双顶径、腹围和 股骨长度作为推算预产期和评估胎儿生长发育的重要指标；②根据妊娠早期血、尿 hCG 增高的时间 推算孕周。2.? 评估胎儿宫内状况（1） 胎动情况：通过胎动自我监测，如胎动明显减少提示胎儿宫内缺氧。 （2） 电子胎心监护：如无应激试验（NST）为无反应型需进一步做缩宫素激惹试验（OCT），若多次 反复出现胎心晚期减速，提示胎盘功能障碍，胎儿明显缺氧。出现胎心变异减速，常提示脐带受压，多 与羊水过少有关。 （3） 超声检查：生物物理评分观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量。另外，多普勒脐动脉血流检查，有助于判断胎儿宫内状况。

【处理】妊娠 41 周以后围产儿并发症的发生率及相关死亡率增加，因此，妊娠≥41 周即应考虑终止妊娠， 避免过期妊娠。一旦过期妊娠，则应终止妊娠。终止妊娠的方式应根据胎儿宫内状况、胎儿大小、宫 颈成熟度及产前监测综合分析，恰当选择。1.? 促宫颈成熟（cervical ripening） 在宫颈不成熟情况下直接引产，阴道试产成功率较低。评价 宫颈成熟度的主要方法是 Bishop 评分，评分≥7 分者，可直接引产；评分＜7 分者，引产前先促宫颈成 熟。目前常用的促宫颈成熟的方法主要有：前列腺素 E2（PGE2）阴道制剂和宫颈扩张球囊。2.? 引产术（labor induction） 宫颈已成熟即可行引产术，常用静脉滴注缩宫素，诱发宫缩直至临 产。胎头已衔接者，通常先人工破膜，1～2 小时后滴注缩宫素引产。人工破膜诱发内源性前列腺素 的释放，增加引产效果的同时又可观察羊水性状。引产前可考虑使用剥膜术以降低引产率及过期妊 娠率，但不宜与人工破膜同时进行。3.? 产程处理 过期妊娠时，常伴有胎儿窘迫、羊水粪染，分娩时做好相应准备。进入产程后连续 胎心监护，注意羊水性状及胎心情况，若发现胎儿窘迫及时处理。若羊水胎粪污染，在胎儿娩出后，应 首先评估新生儿有无活力：有活力时，继续初步复苏；无活力时，应在 20 秒内完成气管插管及吸引胎 粪，以减少胎粪吸入综合征的发生。4.? 剖宫产术 过期妊娠时，胎儿窘迫风险增加，可适当放宽剖宫产指征。

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