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临床执业医师-胎儿窘迫

　　胎儿窘迫（fetal distress）指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧（hypoxia），危及其健康和生命的综合 症状，发生率为 2.7%～38.5%。急性胎儿窘迫多发生在分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，可 延续至分娩期并加重。

【病因】母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫。1.? 胎儿急性缺氧 系因母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血液循环障碍所致。常见因素有： ①前置胎盘、胎盘早剥；②脐带异常，如脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿等；③母体严重血液 循环障碍致胎盘灌注急剧减少，如各种原因导致休克等；④药物因素，如缩宫素使用不当，应用麻醉剂 及镇静剂过量。2.? 胎儿慢性缺氧 ①母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴心功能不全、肺部感染、慢 性肺功能不全、哮喘反复发作及重度贫血等；②子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血液灌注 不足，如妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等；③胎儿运输及利用氧能力下降，如胎儿 严重的心血管疾病、呼吸系统疾病，严重胎儿结构异常，胎儿贫血，胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损 伤等。张博士医考网http://www.guojiayikao.com

【病理生理变化】子宫胎盘单位提供胎儿氧气及营养，同时排出二氧化碳和胎儿代谢产物。胎儿对宫内缺氧有一 定的代偿能力。轻、中度和一过性的缺氧可以通过代偿缓解，长时间重度缺氧可引起严重并发症。 妊娠期慢性缺氧可使子宫胎盘灌注下降，导致胎儿生长受限，肾血流减少引起羊水减少。产时急 性缺氧时，子宫胎盘单位功能失代偿，会导致胎儿血氧水平降低。胎儿全身血流重新分配，分流血液 到心、脑及肾上腺等重要器官。如果缺氧持续，则无氧糖酵解增加，发展为代谢性酸中毒，出现胎儿重 要器官尤其是脑和心脏的进行性损害，如不及时给予干预，则可能造成严重及永久性损害，如缺血缺 氧性脑病甚至胎死宫内。重度缺氧可致胎儿呼吸运动加深，羊水吸入，出生后可出现新生儿吸入性肺炎。

【临床表现与诊断】1.? 急性胎儿窘迫 主要发生在分娩期。多因脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。 （1） 产时胎心率异常：产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。应在产时定期胎心听诊或 进行连续电子胎心监护，产时电子胎心监护的结果判读应采用三级判读系统。当出现胎心率基线变 异缺失并且存在反复性晚期减速或反复性变异减速或胎心过缓（胎心率基线＜110 次 / 分），即Ⅲ类电子胎心监护图形时，提示胎儿缺氧严重。 （2） 羊水胎粪污染：胎儿可在宫内排出胎粪，尽管胎儿宫内缺氧可能促发胎儿排出胎粪，但影响 胎粪排出最主要的因素是孕周，孕周越大羊水胎粪污染的概率越高。某些高危因素也会增加胎粪排 出的概率，如妊娠期肝内胆汁淤积症。10%～20% 的分娩中会出现羊水胎粪污染，依据胎粪污染的程 度不同，羊水污染分 3 度：Ⅰ度浅绿色；Ⅱ度黄绿色、浑浊；Ⅲ度稠厚、呈棕黄色。单纯的羊水胎粪污染 不能直接诊断胎儿窘迫，需结合胎儿监护结果综合评估。出现羊水胎粪污染时，可考虑连续电子胎心 监护，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，可能引起胎 粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS），造成不良胎儿结局。 （3） 胎动异常：多表现为胎动减弱及次数减少，进而消失。 （4） 脐动脉血气分析：出生后采集胎儿脐血分析，若 pH＜7.00 和 / 或碱剩余＜-12.00mmol/L，和 / 或乳酸水平≥6.00mmol/L，提示胎儿酸血症。2.? 慢性胎儿窘迫 主要发生在妊娠晚期，常延续至临产并加重。多因妊娠期高血压疾病、慢性 肾炎、糖尿病等所致。 （1） 胎动减少或消失：胎动减少为胎儿缺氧的重要表现，应予警惕，临床常见胎动消失 24 小时后胎心消失。若胎动计数≥10 次 /2 小时为正常，＜6 次 /2 小时提示胎儿缺氧可能。 （2） 产前电子胎心监护异常：无应激试验异常提示有胎儿缺氧可能，详见第六章第二节“评估胎 儿健康的技术”。 （3） 胎儿生物物理评分低：≤4 分提示胎儿缺氧，5～6 分为可疑胎儿缺氧。 （4） 胎儿多普勒超声血流异常：胎儿生长受限的脐动脉多普勒血流可表现为脐动脉搏动指数升 高，提示有胎盘功能障碍；若出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置和静脉导管反向 a 波，提示有胎死 宫内的危险。

【处理】1.? 急性胎儿窘迫应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。 （1） 一般处理：应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、吸氧、停止使用缩宫 素、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，并迅速查找病因，排除脐带脱垂、重度胎盘早剥、子宫破裂等， 如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。可疑胎儿窘迫者应综合考虑临床情况、持续胎心监护、 采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。 （2） 病因治疗：若为不协调性子宫收缩过强，或因缩宫素使用不当引起宫缩过频过强，应给予特布他林或其他 β 受体激动剂抑制宫缩。若为羊水过少，有脐带受压征象，条件允许时可考虑经腹羊膜 腔输液。 （3） 尽快终止妊娠：根据产程进展，决定分娩方式，做好新生儿复苏准备。 1） Ⅲ类电子胎心监护图形，但是宫口未开全或预计短期内无法阴道分娩，应立即行剖宫产。 2） 宫口开全，骨盆各径线正常者，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，一旦诊断为胎儿窘迫，应尽 快行阴道助产术结束分娩。 无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备，稠厚胎粪污染者需在胎头娩出后立即清 理上呼吸道，如胎儿活力差则要立即气管插管洗净气道后再行正压通气。胎儿娩出后，留取胎儿脐动 脉血样进行血气分析，以评估胎儿氧合及酸碱平衡状况。2.? 慢性胎儿窘迫 应针对妊娠合并症或并发症特点及其严重程度，根据孕周、胎儿成熟度及胎 儿缺氧程度综合判断，制定处理方案。 （1） 一般处理：主诉胎动减少者，应进行全面检查以评估母儿状况，包括 NST 和 / 或胎儿生物物 理评分；多采取侧卧位；积极治疗妊娠合并症及并发症；加强胎儿监护，注意胎动变化。 （2） 期待疗法：孕周小、估计胎儿娩出后存活可能性小的孕妇，尽量保守治疗延长胎龄，同时促胎 肺成熟后适时终止妊娠。应向患者说明，期待过程中存在病情恶化胎死宫内可能。 （3） 终止妊娠：妊娠近足月或胎儿已成熟，胎动减少，电子胎心监护异常、胎儿生物物理评分≤4 分者，建议行剖宫产术终止妊娠。

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