临床执业医师每日考点速记精华--精神神经系统

精神系统
【考点一】精神障碍
1．认知障碍
①错觉：有东西存在，看错了（如一朝被蛇咬十年怕井绳、杯弓蛇影）。
②幻觉：无中生有。幻觉中最常见的是幻听。
③妄想-精神分裂症的核心症状，被害妄想：最常见。
④思维形式障碍：a.思维奔逸：信口开河，见于躁狂症，随境转移（音联、意联）。b.思维迟缓：后知后觉，多见于抑郁症。c.强迫思维：明知没有必要，但无法摆脱，见于强迫症。d.思维散漫：东拉西扯，多见于精神分裂症。e.思维贫乏：沉默少语。核心：沉默寡言。
2．记忆障碍 ①错构：张冠李戴；②虚构：没有这个事，编出来的。
【考点二】脑器质性疾病所致精神障碍
1．AD：起病缓慢，进行性发展；早期出现人格改变和智能障碍；全面性痴呆（核心）；影像学：不同程度的的脑萎缩。
2．VD：病情波动，阶梯式变化；早期情绪不稳和近记忆障碍；情感脆弱，近记忆障碍的部分痴呆，出现晚（核心）；影像学：CT及MRI可见多发性梗死灶。
【考点三】躯体疾病所致精神障碍
1．临床表现共同点：精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，在时间上常有先后关系。“昼轻夜重”有相应的躯体疾病症状、体征及实验室检查的阳性结果。
2．糖尿病中最常见的精神症状是抑郁情绪。
3．甲亢的精神症状—精神运动兴奋。甲减的精神症状—抑郁表现。
【考点四】精神活性物质所致精神障碍
1．急性酒精中毒
病理性醉酒=小量饮酒+个体素质／脑外伤＋意识障碍、冲动攻击、幻觉妄想＋事后完全遗忘。
2．慢性酒中毒
①酒精戒断综合征：停酒或减少喝酒6～28小时内出现手抖出汗，震颤谵妄。
②遗忘综合征：Korsakoff综合征，主要表现为记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征。
③Wernicke脑病：饮酒后眼球震颤，不能外展，意识障碍。（胃粘膜受损导致Vit B1吸收障碍）。
治疗：出现戒断症状、震颤谵妄：用苯二氮?类；控制精神症状：氟哌啶醇。
3．药物依赖治疗：慢性脱毒：美沙酮；急性脱毒：纳洛酮；防止复吸：纳洛酮（阿片受体拮抗药）。
【考点五】精神分裂症
1．临表诊断：a.感知觉障碍：最常见的是幻听。b.核心症状：思维障碍。c.一般都死于抑郁症状，自杀。精神分裂症无意识障碍，无智力障碍。精神分裂被害妄想：被跟踪、被监听、被迫害。
2．分类：
青春型：青少年＋阳性表现（思维、情感和行为的不协调或解体）。
单纯型：青少年＋阴性表现（孤僻、被动．生活懒散和情感淡漠，不愿与人交往）。
偏执型：最常见 各种妄想。（多疑，妄想，表现相对稳定）。
紧张型：木僵 蜡样屈曲（紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替）。
3．治疗：首选二代（非典型）药物：利培酮；控制幻觉妄想—氟哌啶醇；
4．病程：急性期 至少4～6周；巩固期至少6个月；维持期至少5年。
【考点六】心境障碍
1．抑郁症
①首发症状（必要条件）：情绪低落，心境低落。
②典型表现：早醒；最严重：有自杀倾向。
③核心症状：情绪低落，兴趣减退，乐趣缺乏（愉快体验缺乏）标准（症状至少持续两周）。
三自：自责、自罪和自杀；三无：无望、无助、无价值。
④抑郁发作持续2年以上，不能缓解，称为恶劣心境。
⑤治疗：首要的是评估有无自杀危险。
首选：选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIS）代表药：氟西汀、帕罗西汀。严重抑郁症只要有自杀倾向（拒食，木僵，
自杀），首选电击。
2．躁狂症
①躁狂症特点：话多，思维奔逸，心境高涨。
②情感高涨或易激惹是躁狂状态特征性表现，伴随思维奔逸，意志行为增强。
③典型表现：随境转移（协调性精神运动兴奋）；睡眠特点是：睡眠减少，没有困倦感。
④药物治疗——首选锂盐（碳酸锂）；符合症状标准和严重程度标准至少已持续一周。
3．双相障碍=一个人既有躁狂，又有抑郁。治疗用心境稳定剂（碳酸锂），注意防止中毒。

神经系统
【考点一】神经病学概论
1．脑神经：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展；七面八庭九舌咽，十迷一副舌下全。
2．内囊（基底节区）：对侧三偏，对侧瘫痪，偏盲，偏深感觉障碍。
3．脑干：交叉瘫——对侧肢体瘫痪，同侧面部瘫痪。
4．脊髓 ①颈膨大以上：四肢瘫。②胸髓：下肢瘫。③马尾：脊髓圆锥：会阴部感觉障碍，便失禁。
5．小脑：共济失调，醉汉步态，指鼻试验（＋），闭目难立征（Romberg征）阳性。
6．脑瘫：剪刀样步态。
7．脊髓半切综合征：对侧痛温觉障碍，同侧深感觉障碍+运动。
8．脊髓后角损害：感觉分离。
9．脊髓前角损害：肢体活动障碍。
10．额叶：运动性失语（能理解不能成句表达）；顶叶角回：命名性失语（认识但说不出名字）；顶叶：缘上回，失用症（知道物品用途，但不会用）；颞叶：感觉性失语（能表达但听不懂别人说话）。
【考点二】周围神经病
1．面神经麻痹
①病因：病毒感染、受凉史。
②临床表现：额纹消失、眼睑不能闭合、不能皱额蹙眉。口角偏向健侧，鼓气或吹口哨时漏气。
Bell征：闭露征（闭合不全）＋（露眼白）。记忆：鼓气漏气
Bell征，歪眉斜眼维生素。
③治疗：首选糖皮质激素，恢复期可加用Vit B族。
鉴别诊断：中枢性面瘫（核上瘫）=仅下半面部瘫痪，额纹正常，可闭眼，Bell征（－），常伴肢体偏瘫、病理征阳性。
周围性（核下瘫）vs中枢性面瘫（核上瘫）：额纹是否消失是关键。
2．三叉神经痛
①临床表现：短暂，突发，反复发作的剧痛。特点：（脸部）触发点或扳机点，没有阳性体征。
②治疗：首选卡马西平，无效时手术（如微血管减压术）。
3．急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（GBS，吉兰–巴雷综合征）
1．临床表现：运动障碍比感觉障碍重的多。运动——对称性，迟缓性瘫痪——最重。感觉——手套–袜套样感觉缺失，感觉异常。脑神经——双侧面神经麻痹＋延髓麻痹，吞咽困难、构音困难。
2．诊断：前驱感染（空肠弯曲菌常见）＋四肢对称性无力＋肢体远端感觉异常＋大小便正常。
3．检查：脑脊液蛋白–细胞分离（蛋白↑，细胞数正常）。
4．治疗：血浆交换。最大威胁——呼吸肌麻痹！保持呼吸道通畅，必要时气管切开，呼吸机人工辅助。
【考点三】脊髓病变
1．脊髓压迫症
①病因：最常见的是外伤和结核。髓外肿瘤：神经鞘瘤、脊髓胶质瘤等。
②诊断和鉴别诊断
髓外硬膜内病变：根性疼痛剧烈，部位明确；感觉障碍自远及近发展，有脊髓半切综合征；脊髓碘剂造影呈杯口状。
髓内病变：尿便障碍（如尿潴留）和分离性感觉障碍（痛温觉消失，深感觉保留），后期出现马鞍回避（骶部S3～5感觉保留）。脊髓碘剂造影呈梭形膨大。
③治疗：手术是唯一切实有效的措施。
2．急性脊髓炎
1．病因——病毒感染后引起的自身免疫反应。
2．诊断与鉴别诊断
四肢无力＋手套感袜子感＋腓肠肌压痛＋大小便正常＋脑脊液蛋白细胞分离=吉兰–巴雷。
四肢无力＋手套感袜子感＋大小便异常（尿便潴留，充盈性尿失禁）=急性脊髓炎。
两者都是软瘫——区别是尿潴留！脊髓炎有尿潴留；吉兰–巴雷：大小便正常！
3．治疗：①急性期：糖皮质激素；②恢复期：加强肢体锻炼，促进肌力恢复。
【考点四】颅脑损伤
1．硬膜外血肿：脑膜中动脉，昏迷—清醒—昏迷，双凸透镜，梭形高密度影，开颅。
2．硬膜下血肿：脑表面小血管或桥静脉，伤后持续昏迷，新月形高密度影，手术。
【考点五】脑血管疾病
1．短暂性脑缺血发作（TIA）
①TIA三大核心症状：症状持续＜24h（多数＜1h）；可逆（可完全恢复，不留后遗症）；无梗死证据。
②病因：动脉粥样硬化（最常见）。
③临床表现：a.颈动脉TIA：单眼黑矇＋偏瘫失语；b.椎基底TIA：眩晕复视共济差，吞咽构音交叉瘫。
注意：颈动脉——病变侧单眼一过性黑矇。椎﹣基底动脉——双眼视力障碍（一过性黑矇）。
④治疗：常规治疗首选阿司匹林。心源性用华法林。
2．脑血栓：
脑血栓=老年患者+动脉粥样硬化病史+安静／睡眠中发病＋晨起肢体偏瘫／感觉障碍／失语+CT早期阴性。
治疗：急性期—发病4.5h以内（rtPA）或6h以内（尿激酶）。
大脑前动脉深穿支：对侧面瘫、舌瘫、上肢近端轻瘫。
大脑中动脉主干（最易）：三偏——对侧瘫痪、偏身感觉障碍，同向偏盲。
大脑后动脉主干：对侧同向盲（左边损伤，右眼看不到右边）、偏身感觉障碍，不伴偏瘫。
3．脑栓塞
脑栓塞=活动下突然偏瘫、失语＋心源性病因（栓子来自左心房；房颤多见）＋突发局灶神经缺损＋CT早期阴性。
急性期：rt-PA溶栓（≤4.5h），血管内取栓（≤24h）。
4．脑出血
脑出血=高血压病史（动脉硬化）＋突发头疼、偏瘫（情绪激动时发病）＋CT脑实质内见高密度影。
①基底节区出血（最多见）：偏瘫、偏深感觉障碍和同向偏盲（“三偏征”）
；
②脑桥出血，针尖样瞳孔，眼球水平凝视麻痹（向病灶侧凝视麻痹），双眼不能向出血侧转动。
③小脑出血：共济失调；
④脑室出血：强烈脑膜刺激征。
⑤诊断及鉴别诊断：CT脑实质有高密度影像。
⑥治疗原则：甘露醇降颅压；血压≥180/105mmHg应用降压药如呋塞米、尼卡地平。
壳核出血＞30ml、丘脑出血＞15ml、小脑出血＞10ml或血肿范围≥3cm必须手术。
5．蛛网膜下腔出血
SAH
①病因：颅内动脉瘤（Willis环分叉处），脑血管畸形。
②诊断：典型三联征：突发剧烈头痛（雷击样）＋喷射性呕吐＋脑膜刺激征＋玻璃体下片状出血（最特异性）＋局灶神经缺损。
③诊断：首选CT（6h内100%），显示脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。
脑血管造影（DSA）是确诊手段（血管有蜂窝状流控影=血管动静脉畸形）。
④治疗：控制血压、止血镇静、及时介入治疗；防脑血管痉挛：尼莫地平。
【考点六】帕金森病
1．发病机制：黑质﹣纹状体通路末梢处多巴胺减少。
2．临表：静止性震颤（典型表现）＋运动迟缓（面具脸）＋肌强直（呈铅管样强直）＋慌张步态。
3．治疗：①复方左旋多巴：最基本、最有效的药物。②司来吉兰：与复方左旋多巴合用可增强疗效，改善症状波动。
【考点七】颅内压增高=头痛、呕吐、视盘水肿。降颅压——20%甘露醇。