北京张博士医考临床实践技能辅导之——病史采集例题

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简要病史：女，2岁，发热1天，抽搐发作半小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.发病诱因：是否受凉及饮食规律、情绪变化等。（1分）

2.体温多少度？是否持续发热？热型？有无寒战？（2分）

3.全身抽搐表现，发作时间，发作持续时间，发作过后意识状况，一共发作次数。（2分）

4.伴随症状，有无恶心呕吐、有无呼吸系统和消化系统等感染症状。（2分）

5.发病以来的一般情况：生长发育、喂养状况饮食情况，大小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

（二）相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：既往惊厥病史，传染病接触史，接种史，出生情况。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清。（1分）

简要病史：男性，30岁，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.发病诱因：昏迷发生前病人情况，有无自杀倾向。（2分）

2.发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者。（3分）

3.昏迷伴随表现：有无发热、呕吐，大小便失禁等。（2分）

4.发病以来的一般情况。（1分）

5.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

（二）相关病史：共3分

1.药物过敏史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况；有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史；有无外伤史、精神异常和吸毒史。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

简要病史：男性，20岁，大便带鲜血1月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.发病诱因：饮食因素等。（1分）

2.便血情况：量、次数、性质，颜色等。（3分）

3.有无大便习惯改变。（2分）

4.伴随症状，有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状。（2分）

5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

（二）相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：有无肛肠病史。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

简要病史：女性，14岁，双膝关节游走性疼痛1个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.发病诱因，发病前上呼吸道感染病史等。（2分）

2.关节疼痛的性质和特点：是否为游走性大关节红、肿、痛，小关节有无肿痛和晨僵。（2分）

3.关节外表现：包括有无发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环形红斑等。（3分）

4.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）

5.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

（二）相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.发病诱因：饮食因素。（1分）

2.上腹隐痛性质、程度、放射性，是否与进食有关。（3分）

3.呕血性质、量，是否与胃液相混。（2分）

4.伴随症状：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。（2分）

5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

（二）相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：有无溃疡病和胃肠道疾病史、肝胆胰等上腹部脏器疾病史。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）简要病史：男性，65岁，突然昏迷伴恶心呕吐4小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.发病诱因：发病前是否述及头痛、心悸等，发病前有无情绪激动。（1分）

2.昏迷起病方式，昏迷前症状如肢体运动障碍等。（2分）

3.是否为喷射状呕吐，呕吐物的量，是否与胃液相混，是否为咖啡样。（2分）

4.伴随症状：有无抽搐、二便失禁和咬破舌等。（2分）

5.发病以来的一般情况：饮食情况，小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

（二）相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，烟酒嗜好，家族史等。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

简要病史：男性，46岁，左下肢皮肤红、痛伴发热一天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.发病诱因，有否足癣、皮肤破损等。（1分）

2.下肢皮肤发红、痛的特点，如范围、边界是否清楚，有无肿胀、流液，疼痛性质，对步行是否有影响。（2分）

3.发热情况：具体体温，有无寒战等。（2分）

4.伴随症状：有无全身中毒症状等。（2分）

5.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

（二）相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病病史。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

简要病史：男性，22岁，右胸被刀刺伤一小时，呼吸困难。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.受伤部位、受伤方式、刀器情况。（2分）

2.伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿。（2分）

3.呼吸困难的性质，为吸气性或呼气性？是否为逐渐加重？（1分）

4.伴随症状：胸痛及程度，有无心慌、紫绀。有否合并其它部位损伤表现，如腹痛、腹胀。（2分）

5.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，是否作过简单处理或注射TAT.（2分）

（二）相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：有否出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

简要病史：男性，32岁，右下腹部绞痛伴血尿4小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

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