北京张博士医考临床实践技能辅导之——病史采集例题

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（一）现病史的采集：共10分

1.发病诱因：受凉、饮酒、季节关系等等。（1分）

2.发热的程度、热型、有无寒战、大汗等症状、发热的诱因。（2分）

3.鼻塞的性质，有无鼻分泌物。（2分）

4.伴随症状：有无咳嗽、胸痛、咽痛、头痛、喷嚏等。（2分）

5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

（二）其它相关病史：共3分

1.有无药物过敏史，手术史。（1分）

2.耳鼻喉科相关疾病病史等。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

简要病史：患者，男性，38岁，反复上腹部疼痛15年，黑便1天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.发病诱因：受凉、饮酒、进食关系等等。（1分）

2.腹痛的规律、性质、加重和缓解的因素。（2分）

3.大便的色泽、量、性状、次数等。（2分）

4.有无返酸、打膈、呕血、心慌、头晕等伴随症状。（2分）

5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效。（2分）

（二）其它相关病史：共3分

1.有无药物过敏史，手术史。（1分）

2.是否有过慢性胃肠病、肝病史等，是否有服非甾体类消炎药史。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

简要病史：男性，60岁，进行性吞咽困难半年。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.发病诱因，饮食习惯，居住地区等。（2分）

2.吞咽困难的特点，与饮食的关系，持续时间与缓解因素。有无消瘦，呕吐、反酸、烧心等。（3分）

3.伴随症状：有无胸痛及呼吸困难，有无发热咳嗽及心悸等。（2分）

4.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）

5.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

（二）相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：神经性厌食、结核病、反流性食管炎、胃肠疾病等。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

简要病史：男性，50岁，间断大便带血和排便不畅感3个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.发病诱因：饮食习惯，居住地区等。（1分）

2.大便性状，大便色泽及便血量。（2分）

3.排便不畅是否为渐进加重，是否有腹胀、腹痛和下坠感。（2分）

4.伴随症状：是否有消瘦、头晕、乏力、发热。（2分）

5.发病以来的一般情况：饮食情况，小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

（二）相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：肛肠病史及血液病史。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

简要病史：女性，55岁，发热、右上腹疼痛2天，加重伴面色苍白3小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.发病诱因：饮食因素等。（1分）

2.发热特点：热型，体温多少度，是否持续发热，有无寒战。（2分）

3.腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式，加重后的特点，有无烦燥。（2分）

4.伴随症状：有无黄疸、腹泻、瘙痒、恶心、呕吐、少尿、胸痛及呼及困难。（2分）

5.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，是否测量过血压，血压值多少，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

（二）相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：肝胆疾病、胃肠疾病史。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

简要病史：男性，20岁，右上腹外伤5天，突发心慌、面色苍白3小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.发病机制，受伤的细节，包括受力方向、体位。（2分）

2.受伤后的一般状态：意识状态，是否有腹痛及性质。（2分）

3.受伤后的生命体征：包括血压、脉搏等。（2分）

4.伴随症状：有无胸痛及呼及困难，其它合并伤的表现。（1分）

5.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种处理效果。（2分）

（二）相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：肝胆疾病、出血性疾病史。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

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