北京张博士医考临床实践技能辅导之——病史采集例题

北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！

（三）问诊技巧得分（（2分））：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

简要病史：女性，24岁，间断性咯血，伴有脓臭痰5天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.发病诱因：受凉等因素。（1分）

2.咯血特征、量、次数、颜色。（2分）

3.脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系。（2分）

4.伴随症状，是否伴有贫血、营养不良、杵状指。（2分）

5.发病以来的一般情况：睡眠饮食情况，大小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查：影像学诊断情况和检验结果。抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情，应用过何种治疗及效果。（2分）

（二）相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：既往有无肺部感染史，咯血史及其治疗情况，有无结核史、哮喘史、心脏病病史。（2分）

（三）问诊技巧得分（（2分））：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

简要病史：男性，55岁，厌食、腹胀一个月，双下肢水肿一周。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.发病诱因：生活及饮食规律、情绪变化等。（1分）

2.腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等。（2分）

3.下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重？其余部位水肿情况。（2分）

4.伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等。（3分）

5.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

（二）相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

简要病史：男性，36岁，消瘦伴巩膜、皮肤黄染一个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.发病诱因：生活及饮食规律，有无肝炎接触史、药物中毒史等。（1分）

2.消瘦情况，体重减轻的程度，饮食情况。（2分）

3.皮肤及巩膜的确切颜色及变化情况情况。（2分）

4.伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛，有无心悸、气短、二便色黄等。（3分）

5.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

（二）相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.发病诱因。（1分）

2.头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。（3分）

3.伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。（3分）

4.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分）

5.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

（二）相关病史：共3分

1.药物过敏史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

简要病史：女性，28岁，阵发性心悸1年，再次发作半小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

（一）现病史的采集：共10分

1.发病诱因：激动，劳累等。（1分）

2.心悸发作间隔时间和持续时间？发作时脉率和脉律？是否突发突止？如何恢复（如大吸气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？（3分）

3.本次发作与上述症状有何异同。（1分）

4.伴随症状，是否发作时伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。（2分）

5.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如心电图所见及结果，应用过何种治疗，治疗情况如何？每次如何缓解？（1分）

（二）相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。（2分）

（三）问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

「张博士医考www.guojiayikao.com整理，如有转载，请注明出处」