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常见腹外疝

（一）斜疝的解剖基础——腹股沟管结构：（四壁两口）

内口——卵圆形间隙——腹横筋膜的；外口——三角形裂隙——腹外斜肌腱膜的。

上壁——腹内斜肌+腹横肌形成的弓状下缘；下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。

前壁——皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外侧1／3尚有腹内斜肌覆盖；后壁——腹膜和腹横筋膜，其内侧1／3有腹股沟镰。

（二）直疝的解剖基础——直疝三角——Hesselbach三角①外侧边——腹壁下动脉②内侧边——腹直肌外缘③底边——腹股沟韧带

一、腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。

●腹股沟斜疝：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。

●腹股沟直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。

斜疝——最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的75% -90%，或占腹股沟疝的85%-95%.男性占大多数，男女发病率之比约为15：1；右侧比左侧多见（为什么？）。

（一）病因1.先天性斜疝的发生

「正常睾丸下降的过程」在胚胎发育过程中，睾丸逐渐下降，并依次带动腹膜、腹横筋膜及腹前外侧壁各肌经腹股沟管逐渐下移，最终推动皮肤形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸则紧贴在其后壁。鞘突下段在婴儿出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。

如鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。「学科间联系」泌尿系统——鞘膜积液。

右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。

2.后天性斜疝的发生①腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱；②腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环；③腹内压增高。

3.直疝的病因和发病机制腹股沟直疝是经直疝三角突出形成，由于腹壁松弛、腹压增高所致。因疝囊颈宽大，一般不会嵌顿，也不进入阴囊。多发生于年老体弱者。

（二）诊断及鉴别诊断开始时仅有疝环处轻度坠胀感，诊断较为困难；一旦肿块明显，并穿过浅环甚或进入阴囊，诊断就较容易。

1.易复性斜疝除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，无其他症状。

肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。用手按肿块并嘱患者咳嗽，可有膨胀性冲击感。如患者平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块可向腹腔回纳而消失。回纳后，以手指通过阴囊皮肤伸入浅环，可感浅环扩大、腹壁软弱；此时如嘱患者咳嗽，指尖有冲击感。

用手指紧压腹股沟管深环，让患者起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现；但一旦移去手指，则可见疝块由外上向内下鼓出。疝内容物如为肠袢，则肿块柔软、光滑，叩之旱鼓音。回纳时常先有阻力；一旦回纳，肿块即较快消失，并常在肠袢进入腹腔时发出咕噜声。若疝内容物为大网膜，则肿块坚韧叩呈浊音，回纳缓慢。

2.难复性斜疝除胀痛稍重外，其主要特点是疝块不能完全回纳。

滑动性斜疝：疝块除了不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。

3.嵌顿性疝通常发生在斜疝，强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因。临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使疝块回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。

嵌顿内容物如为大网膜，局部疼痛较轻微；如为肠袢，局部疼痛明显，还可伴有机械性肠梗阻的临床表现。

4.绞窄疝纹窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症。严重者可发生脓毒症。

5.腹股沟直疝常见于年老体弱者，主要临床表现是：当患者直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状。直疝囊颈宽大，疝内容物又直接从后向前颤出，故平卧后疝块多能自行消失，不需用手推送复位。直疝绝不进入阴囊。极少发生嵌顿。

表34-1　斜疝和直疝的鉴别

斜疝直疝

发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年

突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊

疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽

回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出

精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方

疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧

嵌顿机会较多极少

（三）治疗1.单纯疝囊高位结扎术——两种情况：1）婴幼儿，单纯疝囊高位结扎能获得满意的疗效，故无需施行修补术。

2）绞窄性斜疝，因肠坏死而局部有严重感染。

2.疝修补术——超级难点！

成年患者单纯疝囊高位结扎不足以预防复发。常用方法如下：①Ferguson法：修补腹股沟管前壁；②Bassini法：加强腹股沟管后壁——最常用；③Halsted法：加强腹股沟管后壁；④McVay法：加强腹股沟管后壁。适用于后壁薄弱严重患者、巨大斜疝，还可用于股疝修补，直疝患者更多用此术；⑤Shouldice法：加强腹横筋膜。

3.无张力疝修补术利用人工合成网片材料，在无张力的情况下进行疝修补术，克服了传统修补术的诸多弊端，同时患者下床早、恢复快。

缺点：人工材料有潜在的排异和感染的危险，合并糖尿病以及嵌顿性疝、绞窄性疝有感染可能的患者慎用。

4.经腹腔镜疝修补术具有创伤小、痛苦少、恢复美观等优点，并可同时发现和处理并发疝、双侧疝。

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