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继发性腹膜炎

继发性腹膜炎（1）病因、病理及致病菌（2）临床表现、鉴别诊断（3）治疗（4）腹腔脓肿的诊断与治疗

（一）病因、病理、致病菌继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎。

病因：最常见——腹壁或内脏破裂（腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起）。

病理：1.腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水肿，并产生浆液性渗出液。

2.巨噬细胞、中性粒细胞和浆液性渗出，加之细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓性液体。毒素吸收可引起全身炎症反应及高热等。

3.病情较轻时，渗出物逐渐被吸收，炎症消散，自行修复而痊愈。

4.病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎，脓液积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔，形成局限性脓肿。

5.腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连，部分可导致粘连性肠梗阻。

致病菌：主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性较强。

（二）临床表现1.腹痛——最主要的临床表现。

一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。

2.恶心、呕吐吐出物多是胃内容物。

发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。

3.体温、脉搏其变化与炎症的轻重有关。年老体弱的病人体温可不升高。

如脉搏快体温反而下降——病情恶化的征象之一。

4.感染中毒症状病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。进一步发展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、四肢发凉、呼吸急促、脉细微弱、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。

5.腹部体征——标志性体征——腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。

腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。

胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。

幼儿、老人或极度衰弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。

腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。

直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。

（三）鉴别诊断——与原发性腹膜炎相鉴别。

原发性腹膜炎又称为自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。

细菌进入腹腔的途径为：①血行播散，肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜。婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。

②上行性感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋菌性腹膜炎。

③直接扩散，如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。

④透壁性感染，正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁的。但在某些情况下，如肝硬化并发腹水等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。「前后联系」肝硬化——腹水——自发性腹膜炎（第6节）。

（四）治疗1.非手术治疗：①取半卧位，休克患者取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20.的体位；②禁食、胃肠减压；③纠正水、电解质紊乱；④应用抗生素；⑤补充热量和营养支持；⑥镇静、止痛、吸氧。

2.手术适应证：①经上述非手术治疗6～8小时后，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口瘘所致的腹膜炎；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者；3.手术处理原则：①积极处理处理原发病；②彻底清洁腹腔；③充分引流。④术后继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。

放腹腔引流管的指征：①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除；②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；③手术部位有较多的渗液或渗血；④已形成局限性脓肿。

（五）腹腔脓肿的诊断与治疗可分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。

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