北京张博士医考临床医师考试辅导之—心脏瓣膜病

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心脏瓣膜病的病因

（1）风湿热（最常见，占50%），2/3为女性。

（2）反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风湿热病史。

（3）其他病因少见，如先天畸形、老年钙化、类风关、SLE等。
心脏瓣膜病的并发症

1.心房颤动（房颤） 二尖瓣狭窄常并发房颤，引起心悸，诱发或加重呼吸困难，肺水肿，另外还易诱发血栓形成。

2.血栓栓塞 20%发生体循环栓塞。心房颤动、左心房直径＞55mm、栓塞史或心排血量明显降低为发生体循环栓塞的危险因素。80%的体循环栓塞者有心房颤动。2/3的体循环栓塞为脑动脉栓塞，其余依次为周围和内脏（脾、肾和肠系膜）动脉栓塞。1/4的体循环栓塞为反复发作和多发栓塞。偶尔左心房的带蒂球状血栓或游离漂浮球状血栓可突然阻塞二尖瓣口，导致猝死。心房颤动和右心衰竭时，可在右心房形成血栓引起肺栓塞。

3.右心衰竭为晚期常见并发症 此期由于右心排血量明显减少使左心房压降低，加以肺泡和肺毛细血管壁增厚，故呼吸困难减轻，发生急性肺水肿和大咯血的危险减少。临床表现为右心衰竭的症状和体征。

4.感染性心内膜炎 单纯二尖瓣狭窄极少并发感染性心内膜炎。

5.肺部感染 常见。

心脏瓣膜病的药物治疗

没有药物可以特异性改善二尖瓣狭窄所致的病理生理异常，对于无症状的窦性心律的轻度二尖瓣狭窄患者无需药物治疗。

（1）一般药物治疗：风湿热是二尖瓣狭窄的主要病因，所以应预防风湿热。感染性心内膜炎虽少见，但仍需进行合理预防。中、重度二尖瓣狭窄患者应避免剧烈体力活动。对于活动后心率增快并出现症状的窦性心律患者，β阻滞剂和钙拮抗剂常有效。存在肺淤血时应限制钠盐摄人，可间断使用利尿剂。

（2）房颤的治疗：对快心室率的急性发作可给予肝素抗凝治疗，并使用包括静脉洋地黄、β阻滞剂或非二氢吡啶类的钙拮抗剂等药物延缓房室传导，减慢心室率。必要时也可用药物和直流电复律，出现血流动力学不稳定的临床表现时，应在使用静脉肝素后紧急电复律。对反复发作的房颤，可使用IC类或Ⅲ类抗心律失常药物预防复发。对阵发或持续房颤，如无禁忌证应该长期口服华法林抗凝治疗。

（3）预防体循环栓塞：对于以下二尖瓣狭窄患者应实施抗凝治疗，预防体循环栓塞：合并各类（阵发、持续或永久）房颤、既往有栓塞史（即使为窦律者）、或合并左心房血栓。

心脏瓣膜病的外科治疗

外科治疗主要为二尖瓣瓣膜修补术和置换术。如条件允许，尽可能考虑修补术，且优先选择直视手术。

（1）适应证：有症状的NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的中、重度二尖瓣狭窄患者如存在下列情况之一，应考虑外科治疗：①合并中、重度二尖瓣关闭不全；②尽管抗凝治疗，但仍有左心房血栓形成；③瓣膜改变不适合行成行术；④无法开展经皮球囊瓣膜成形术。

（2）禁忌证：轻度二尖瓣狭窄。

心脏瓣膜病的经皮球囊瓣膜成形

主要用于瓣膜无明显钙化，弹性尚可，且左心房无血栓的单纯二尖瓣狭窄。

（1）适应证：中、重度二尖瓣狭窄患者伴有以下情况之一应考虑成形术：①NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级；②伴肺动脉高压。

（2）禁忌证：①左心房血栓形成。②同时存在中、重度二尖瓣关闭不全。③瓣膜形态不适合成形术者。④轻度二尖瓣狭窄。

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