北京张博士医考临床医师考试—消化系统疾病（胃癌）

北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！

概述

胃癌系指发生于胃粘膜的癌瘤，是消化道最常见的恶性肿瘤，居第一位。在各种恶性肿瘤的发病率中居第三位。多发生于40～60岁。男性多于女性。以胃窦部最为常见，临床主要表现为上腹隐痛，厌食，进行性消瘦及贫血，晚期上腹部可触及肿块。

病因和发病机制

目前胃癌的病因尚未阐明。现多认为与下列因素有关。

1.环境因素一般认为高纬度、寒冷潮湿地区胃癌发病率高。流行病学调查胃癌好发于较低的社会经济阶层。

2.饮食因素

多吃新鲜蔬菜、水果、乳品和蛋白质、可降低发生胃癌的危险性，但多吃发霉的食品、油炸食品、熏制食品、腌菜和咸鱼肉（亚硝酸盐）、腐烂及高盐食品易于致癌。吸烟可增加胃癌危险性。

3.遗传因素

某些家庭中胃癌发病率高：“A”型血比“O”型血发病率高；美国的黑人比白人发病率高，均提示有遗传因素存在。

4.免疫因素

机体免疫功能低下者发病率高，所以老年人多发。

5.癌前期病变

如慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生；胃息肉腺瘤型；残胃炎；恶性贫血胃体有显著萎缩者；少数胃溃疡患者。

病理

1.部位

最多见于胃窦部，其次为胃小弯、贲门、胃体和胃底。

2.病理形态

①早期胃癌：病变仅限于粘膜及粘膜下层。可分隆起型、平坦型、和凹陷型三类。上述各型可并存。早期胃癌可向淋巴结转移。

②进展期胃癌：病变深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称为中期，已侵入浆膜层或浆膜外组织者称为晚期。大体形态分为蕈伞型、溃疡性、浸润型、混合型。

3.组织分型

按组织学分腺癌、粘液癌（印戒细胞癌）、低分化癌和未分化癌四种类型。按胃癌来源分肠型及胃型。

4.转移方式

癌有四种扩散方式：

①直接蔓延：直接扩散至临近器官。

②淋巴转移：是最早最常见的转移，胃癌早期即可向淋巴结转移。

③血行转移：常转移至肝，其次转移至肺、骨骼、脑、卵巢等部位，为晚期转移方式。

④种植转移：癌细胞由浆膜层脱落，种植于腹膜或盆腔及卵巢。

临床表现

早期胃癌无症状，也无体症。或仅有轻微消化不良症状，易被忽视。待出现明显症状时多已进入晚期。

1.症状

①消化系统症状

进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，可伴食欲减退、厌肉类饮食、恶心、呕吐、吞咽障碍等，甚至发生呕血、黑便。

②全身症状

大多数患者体重下降，晚期可呈恶病质、贫血。常出现低热、乏力。可出现转移灶相应症状。

2.体征

可出现腹部肿块、淋巴结肿大、腹水、贫血、恶病质等体征。

诊断与鉴别诊断

1.诊断

为提高诊断率，凡是40岁以上出现原因不明的上腹疼痛不适、食欲不振、体重明显减轻，要考虑胃癌的可能性，尤其是原有上腹痛而近期疼痛性质及节律发生改变者应及早进行X线、胃镜检查，及时明确诊断。

2.鉴别诊断

①胃溃疡

详见消化性溃疡部分所述。

②慢性萎缩性胃炎

患者上腹部胀闷不适、食欲不振、恶心，可伴有贫血，类似胃癌，但不呈进行性消瘦，腹部无肿块，淋巴结无肿大，大便隐血试验阴性，不难和进展期胃癌鉴别。必要时作胃镜并作活检可明确诊断。进展期胃癌有典型X线征象亦不难鉴别。

②胃内其他恶性肿瘤

胃原发性淋巴瘤症状类似胃癌，X线或胃镜检查发现粘膜皱襞粗大、僵硬，单发或多发性结节，但胃蠕动存在。胃平滑肌肉瘤X线检查可见边缘整齐的圆形充盈缺损，如病变发生溃疡则中央可见典型“脐样溃疡龛影”。胃镜活检后病理检查可明确诊断。

治疗

胃癌治疗原则是早期选择外科手术治疗，中、晚期内外科综合治疗。

1.手术治疗

手术根治切除是治疗早期胃癌最有效方法。

晚期胃癌发生出血、梗阻等危及生命的病症时，则行姑息手术以缓解症状、减轻痛苦。

2.进展期胃癌的内科治疗

进展期胃癌常伴有淋巴结转移或其他器官转移，预后较差，虽首选手术根治切除术，但手术死亡率和术后生存率不满意，部分病例难以耐受手术切除，所以采用非手术的内科治疗包括化学药物治疗在内的以下几种综合措施。

化学药物治疗

可作为手术切除前或根治术后的辅助治疗，或作为不能手术的姑息治疗。化疗可选择单一药物或联合用药。［常用药物］单独药物应用治疗有效率（瘤体至少缩小50％）仅10％～20％，效果差。联合应用则稍佳，方案繁多，至今无理想配伍。抗癌药有抑制骨髓作用，应定期检查血象。

联合化疗方案：MF、FAM、EAP等。目前不少学者认为EAP方案较有希望。使用方法是1、7天分别给予阿霉素20mg/m2，第2、8天分别给予顺铂40mg/m2，第4、5、6天则分别给予鬼臼乙叉甙120mg/m2，上述治疗每4周重复1次。

内镜下治疗治疗胃癌，具有直接、有效、不良反应小等优点。治疗进展期胃癌在全身化疗的基础上或同时加上局部化疗、微波、激光等方法，不仅可杀灭癌组织，提高生存期限，而且对管腔癌性狭窄与癌灶出血也是一种有效的姑息疗法。对早期胃癌，如有多种并发症、不能耐受手术者也可达到根治的目的。

免疫疗法等扶正治疗

可用免疫增强剂，如卡介苗（BCG）、左旋咪唑、转移因子、胸腺素、白细胞介素2等。高能量静脉营养疗法亦常用作辅助治疗。

对于发生严重并发症或极度衰竭，应予以支持疗法及对抗治疗。

中医中药根据辨证，采用益气、补血、养阴、理气、活血、清热、散结等不同治法，能改善患者自觉症状和减轻化疗的毒副作用。

「张博士医考www.guojiayikao.com整理，如有转载，请注明出处」