此时可看到颧弓上缘，在颞肌止点以外切开骨膜，按图4所示位置钻孔，用铣刀沿虚线所示切开骨瓣向后下方翻转。此时注意勿损伤硬脑膜，如有穿破需仔细修补以免形成脑脊液漏。

（2）将骨窗下方的颞骨及蝶骨嵴切除直达颅中窝底。硬脑膜上缝2～3针以便牵离前、中颅窝。用快速磨钻将眶顶和蝶骨嵴磨去，外侧直到眶上裂的外缘，内侧将前床突和视神经管的顶部磨除。如鼻旁窦被敞开需加以封闭。下一步如何进行应根据动脉瘤的大小和部位而定，如动脉瘤小，上述显露已足；如动脉瘤大或已部分血栓闭塞，可能需要切除或端对端吻合颈内动脉者，须先显露岩骨段颈内动脉。北京张博士医考 搜集整理沿界面分离海绵窦外侧壁的外层，此时锐分离比钝分离更为合适，内层中含有动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经的第1、2支，并可显露出动脉瘤壁。

（3）动脉瘤的部位决定各颅神经与动脉瘤的关系以及向何方移位：动眼神经和滑车神经通常被推向内侧，外展神经多被推向外侧，而三叉神经2、3支和半月节的前侧部分则被动脉瘤顶起来或推向外侧。

（4）下一步需显露颈内动脉的前曲，此段动脉可在视神经与动眼、滑车之间寻得。然后根据动脉瘤的部位，决定从哪一个三角间隙显露动脉瘤。最常用的是Parkinson三角，即动眼、滑车神经与三叉神经第1支之间的三角间隙。如果动脉瘤内已有部分血栓，在分离动脉瘤前应用暂时性动脉瘤夹阻断近、远段载瘤动脉，以防血栓脱落后造成动脉瘤→动脉栓塞。

（5）分离动脉瘤颈，选择适合的瘤夹将其夹闭。如果瘤颈很宽或动脉瘤呈梭形，则通常无法夹闭，此时应根据具体情况采取不同的方法。如果瘤颈的宽度超过0.5cm，而动脉瘤颈又有硬化性改变，则最好将动脉瘤切除或孤立，在颈内动脉的近、远侧用大隐静脉或动脉架桥。如果切除或孤立动脉瘤后，其近、远侧段载瘤动脉可以通过游离而接拢，则可进行端对端吻合术。如果颈内动脉的前曲也有硬化无法进行上述端对端吻合，则只有在岩骨段和硬脑膜内床突上段的颈内动脉之间架桥，此时与岩骨段为端对端吻合，而床突上段则行端对侧吻合，这样眼动脉仍有血液供应。在上述动脉重建手术时，为了缩短颈内动脉断端的距离和便于操作，可以在各颅神经之外面进行。

（6）瘤颈较为粗大而瘤颈部组织硬化性改变不明显时，可暂时阻断颈内动脉的岩骨段和前曲，剖开动脉瘤，清除其中的血栓，修剪动脉瘤壁，用肝素液冲净管腔，然后将瘤壁缝合，缝到最后1～2针时先后松开远、近侧的动脉夹，冲出可能存在的气泡，然后缝合。

（7）血管重建手术后，用多普勒血流计测定颈内动脉是否通畅。

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