（1）探查腹腔：通过腹腔探查可以补充与修正术前诊断，是确定胃切除的范围与淋巴结清除的程度 的最终依据。探查腹腔应遵循无瘤术的原则，由远及近探查与胃癌转移密切相关的部位，按盆腔-膈下-肝脏-肠系膜根部的顺序，最后探查原发灶的进展程度。需 进行腹腔脱落细胞检查者可在探查腹腔后进行。

（2）胃大弯侧的操作：术者左手提起大网膜，右手进行分离，助手左手向下牵拉横结肠，右手协助 分离。沿横结肠切开大网膜并剥除横结肠系膜前叶，向右侧分离，充分显露胰头、十二指肠，在胰腺下方可以显示出结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处，务于此处切 断、结扎胃网膜右静脉，否则易造成幽门下淋巴结的残留。继续向十二指肠内侧分离，于根部切断、结扎胃网膜右动脉。完整清除幽门下淋巴结。继续向左分离大网 膜至脾结肠韧带处，在分离的同时将延续于横结肠系膜前叶的胰腺包膜剥除。

（3）切断十二指肠：先贴近肝脏切开肝胃韧带至贲门右侧，这样更利于确认胃右血管所在。有些病 例肝胃韧带内有副肝动脉走行，应予以结扎。剪开肝十二指肠韧带浆膜，于根部切断结扎胃右动、静脉，并清除其周围含淋巴结的疏松组织。充分游离十二指肠并予 离断，可采用闭合器关闭十二指肠残端，外加丝线缝合包埋。

（4）胰腺上缘相关淋巴结的清扫：上述步骤中已将胰腺下方组织充分游离北京张博士医考搜集整理， 所以将胃向左上腹翻转拉起后即可充分显露胰腺上缘含有与胃癌转移密切相关的各组淋巴结的组织，可一并予以清除。首先清除肝总动脉前方和上方的疏松组织，此 段内多有胃冠状静脉回流入脾静脉，应在其汇流处予以结扎。继续向左侧分离，清除脾动脉根部疏松组织，继续向上方解剖则可显露出胃左动脉，于其根部予以确切 结扎、切断，剥除后腹膜及其前方疏松组织直至贲门后侧。

（5）胃大弯左侧的操作：依次切断、结扎胃脾韧带直至贲门左侧。清除胰尾部后腹膜及其前方、上 方的淋巴结宜在切断胃脾韧带后操作更为方便，有些病例在脾门至脾动脉根部的外2/3处有胃后动脉发出支配胃大弯、后壁血供，应予切断结扎。依次向食管前方 分离，切开其前方腹膜，以手指由食管后方伸入做钝性分离可触及迷走神经前、后干，予以切断、结扎，此时可以充分游离食管下段。根据肿瘤所在位置及生长方式 在贲门上方适当的距离切断食管，完整切除标本。一般以无损伤钳钳夹食管下端，使用吻合器进行吻合者也可以荷包钳夹闭之。

（6）消化道重建：在距屈氏韧带下20～40cm处按血管走行剪裁出带血管弓肠襻，切断肠管。 将远端肠管提起于横结肠前方与食管吻合。空肠与食管的吻合采用吻合器较为稳妥，先在食管断端做一荷包缝合，一般根据空肠的内径选择适当的吻合器。将吻合器 的钉砧座塞入食管断端，收紧并结扎荷包线。把吻合器插入远端空肠，将中心杆穿出肠壁后与钉砧座接合，拧紧手柄上的可旋调钮，使食管下端与空肠靠近，按下击 发柄，完成吻合。在食管下端与空肠靠近过程中应将空肠向下拉平整，避免击发时将对侧肠黏膜夹入吻合口造成狭窄。空肠残端以闭合器关闭，外加丝线缝合包埋。

（7）在此吻合口下方50cm处将近端空肠与远侧空肠襻做端?侧吻合，亦可以吻合器行侧?侧吻合，再以闭合器关闭其残端。间断缝合肠系膜裂孔，完成消化道重建。亦有经结肠后行空肠食管吻合的方法，操作步骤与此类似，但最后需将横结肠系膜裂孔与穿越的空肠间断缝合。

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