一、母乳喂养

（一）人乳的特点

人乳是满足婴儿生理和心理发育的天然最好食物，对婴儿的健康生长发育有不可替代的作用。一个健康的母亲可提供足月儿正常生长到6个月所需要的营养素、能量、液体量。哺乳不仅供给婴儿营养，同时还提供一些可供婴儿生长发育的现成物质，如脂肪酶、SIgA等，直到婴儿体内可自己合成。

1．营养丰富人乳营养生物效价高，易被婴儿利用。人乳含必需氨基酸比例适宜，为必需氨基酸模式。人乳所含酪蛋白为β-酪蛋白，含磷少，凝块小；人乳所含白蛋白为乳清蛋白，促乳糖蛋白形成；人乳中酪蛋白与乳清蛋白的比例为1︰4，与牛乳（4︰1）有明显差别，易被消化吸收。人乳中宏量营养素产能比例适宜（表5-2）。人乳喂养婴儿很少产生过敏。

表5-2人乳与牛乳宏量营养素产能比（100ml）

人乳中乙型乳糖（β-双糖）含量丰富，利于脑发育；利于双歧杆菌、乳酸杆菌生长，并产生B族维生素；利于促进肠蠕动；乳糖在小肠远端与钙形成螯合物，降低钠在钙吸收时的抑制作用，避免了钙在肠腔内沉淀，同时乳酸使肠腔内pH下降，有利小肠钙的吸收。

人乳含不饱和脂肪酸较多，初乳中更高，有利于脑发育。人乳的脂肪酶使脂肪颗粒易于消化吸收。

人乳中电解质浓度低、蛋白质分子小，适宜婴儿不成熟的肾发育水平。人乳矿物质易被婴儿吸收，如人乳中钙、磷比例适当（2︰1），含乳糖多，钙吸收好；人乳中含低分子量的锌结合因子–配体，易吸收，锌利用率高；人乳中铁含量为0.05mg/dl，与牛奶（0.05mg/dl）相似，但人乳中铁吸收率（49%）高于牛奶（4%）。

人乳中维生素D含量较低，母乳喂养的婴儿应补充维生素D，并鼓励家长让婴儿生后尽早户外活动，促进皮肤的光照合成维生素D；人乳中维生素K含量亦较低，除鼓励乳母合理膳食，多吃蔬菜、水果以外，乳母应适当补充维生素K，以提高乳汁中维生素K的含量。

2．生物作用

（1）缓冲力小：人乳pH为3.6（牛奶pH 5.3），对酸碱的缓冲力小，不影响胃液酸度（胃酸pH0.9～1.6），有利于酶发挥作用。

（2）含不可替代的免疫成分（营养性被动免疫）：初乳含丰富的SIgA，早产儿母亲乳汁的SIgA高于足月儿。人乳中的SIgA在胃中稳定，不被消化，可在肠道发挥作用。SIgA黏附于肠黏膜上皮细胞表面，封闭病原体，阻止病原体吸附于肠道表面，使其繁殖受抑制，保护消化道黏膜，抗多种病毒、细菌。

人乳中含有大量免疫活性细胞，初乳中更多，其中85%～90%为巨噬细胞，10%～15%为淋巴细胞；免疫活性细胞释放多种细胞因子而发挥免疫调节作用。人乳中的催乳素也是一种有免疫调节作用的活性物质，可促进新生儿免疫功能的成熟。

人乳含较多乳铁蛋白，初乳中含量更丰富（可达1741mg/L），是人乳中重要的非特异性防御因子。人乳的乳铁蛋白对铁有强大的螯合能力，能夺走大肠埃希菌、大多数需氧菌和白念珠菌赖以生长的铁，从而抑制细菌的生长。

人乳中的溶菌酶能水解革兰阳性菌胞壁中的乙酰基多糖，使之破坏并增强抗体的杀菌效能。人乳的补体及双歧因子含量也远远多于牛乳。双歧因子促乳酸杆菌生长，使肠道pH达4.0～5.0，抑制大肠埃希菌、痢疾杆菌、酵母菌等生长。

低聚糖是人乳所特有的。人乳中低聚糖与肠黏膜上皮细胞的细胞黏附抗体的结构相似，可阻止细菌黏附于肠黏膜，促使乳酸杆菌生长。

（3）生长调节因子：为一组对细胞增殖、发育有重要作用的因子，如牛磺酸、激素样蛋白（上皮生长因子、神经生长因子），以及某些酶和干扰素。

3．其他母乳喂养还有经济（仅1/5人工喂养费用）、方便、温度适宜、有利于婴儿心理健康的优点。母亲哺乳可加快乳母产后子宫复原，减少再受孕的机会。

（二）人乳的成分变化

1．各期人乳成分初乳为孕后期与分娩4～5日以内的乳汁；5～14日为过渡乳；14日以后的乳汁为成熟乳。人乳中的脂肪、水溶性维生素、维生素A、铁等营养素与乳母饮食有关，而维生素D、维生素E、维生素K不易由血进入乳汁，故与乳母饮食成分关系不大（表5-3）。

表5-3各期人乳成分（g/L）

初乳量少，淡黄色，碱性，比重为1.040～1.060（成熟乳为1.030），每日量约15～45ml；初乳含脂肪较少而蛋白质较多（主要为免疫球蛋白）；初乳中维生素A、牛磺酸和矿物质的含量颇丰富，并含有初乳小球（充满脂肪颗粒的巨噬细胞及其他免疫活性细胞），对新生儿的生长发育和抗感染能力十分重要。随哺乳时间的延长，蛋白质与矿物质含量逐渐减少。各期乳汁中乳糖的含量较恒定。

2．哺乳过程的乳汁成分变化每次哺乳过程乳汁的成分亦随时间而变化。如将哺乳过程分为三部分，即第一部分分泌的乳汁脂肪低而蛋白质高，第二部分乳汁脂肪含量逐渐增加而蛋白质含量逐渐降低，第三部分乳汁中脂肪含量最高（表5-4）。

表5-4各部分乳汁成分变化（g/L）

3．乳量正常乳母平均每天泌乳量随时间而逐渐增加，成熟乳量可达700～1000ml。一般产后6个月乳母泌乳量与乳汁的营养成分逐渐下降。判断奶量是否充足应以婴儿体重增长情况、尿量多少与睡眠状况等综合考虑。劝告母亲不要轻易放弃哺乳。

（三）建立良好的母乳喂养方法

成功的母乳喂养应当是母子双方都积极参与并感到满足。当母亲喂养能力提高，婴儿的摄乳量也将提高。因此，建立良好的母乳喂养有三个条件：①孕母能分泌充足的乳汁；②哺乳时出现有效的射乳反射；③婴儿有力的吸吮。世界卫生组织（WHO）和我国卫生部制定的《婴幼儿喂养策略》建议生后6个月内完全接受母乳喂养。

1．产前准备大多数健康的孕妇都具有哺乳的能力，但真正成功的哺乳则需孕妇身、心两方面的准备和积极的措施。保证孕母合理营养，孕期体重增加适当（12～14kg），母体可贮存足够脂肪，供哺乳能量的消耗。

2．乳头保健孕母在妊娠后期每日用清水（忌用肥皂或酒精之类）擦洗乳头；乳头内陷者用两手拇指从不同的角度按乳头两侧并向周围牵拉，每日一次至数次；哺乳后可挤出少许乳汁均匀地涂在乳头上，乳汁中丰富的蛋白质和抑菌物质对乳头表皮有保护作用。这些方法可防止因出现乳头皲裂及乳头内陷而终止哺乳。

3．尽早开奶、按需哺乳吸吮是促进泌乳的关键点和始发动力。0～2个月的小婴儿每日多次、按需哺乳，使吸吮有力，乳头得到多次刺激，乳汁分泌增加。有力的吸吮使催乳素在血中维持较高的浓度，产后2周乳晕的传入神经特别敏感，诱导缩宫素分泌的条件反射易于建立，是建立母乳喂养的关键时期。吸吮是主要的条件刺激，应尽早开奶（产后15分钟至2小时内）。尽早开奶可减轻婴儿生理性黄疸（physiologic jaundice），同时还可减轻生理性体重下降、低血糖的发生。

4．促进乳房分泌吸乳前让母亲先湿热敷乳房，促进乳房血液循环流量。2～3分钟后，从外侧边缘向乳晕方向轻拍或按摩乳房，促进乳房感觉神经的传导和泌乳。两侧乳房应先后交替进行哺乳。若一侧乳房奶量已能满足婴儿的需要，则可每次轮流哺喂一侧乳房，并将另一侧的乳汁用吸奶器吸出。每次哺乳应让乳汁排空。

5．正确的喂哺技巧正确的母、儿喂哺姿势可刺激婴儿的口腔动力，有利于吸吮。正确的喂哺技巧还包括如何唤起婴儿的最佳进奶状态，如哺乳前让婴儿用鼻推压或舔母亲的乳房，哺乳时婴儿的气味、身体的接触都可刺激乳母的射乳反射；等待哺乳的婴儿应是清醒状态、有饥饿感、已更换干净的尿布。

6．乳母心情愉快因与泌乳有关的多种激素都直接或间接地受下丘脑的调节，下丘脑功能与情绪有关，故泌乳受情绪的影响很大。心情压抑可以刺激肾上腺素分泌，使乳腺血流量减少，阻碍营养物质和有关激素进入乳房，从而使乳汁分泌减少。刻板地规定哺乳时间也可造成精神紧张，故在婴儿早期应采取按需哺乳的方式，并保证孕妇和乳母的身心愉快和充足的睡眠，避免精神紧张，可促进泌乳。

（四）不宜哺乳的情况

凡是母亲感染HIV、患有严重疾病，如慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫痫或心功能不全等应停止哺乳。化疗、放射性药物治疗一般禁忌母乳喂养。母亲感染结核病，在正规治疗后2周内不能母乳喂养。乳母患急性传染病时，可将乳汁挤出，经消毒后哺喂。母亲乙肝表面抗原阳性时，婴儿常规注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，并非母乳喂养禁忌证；丙肝感染者母乳喂养不是禁忌证；CMV感染在足月婴儿一般不引起有症状的疾病，可进行母乳喂养。

二、部分母乳喂养

同时采用母乳与配方奶或兽乳喂养婴儿为部分母乳喂养，有两种方法。

1．补授法母乳喂养的婴儿体重增长不满意时，提示母乳不足。补授时，母乳哺喂次数一般不变，每次先哺母乳，将两侧乳房吸空后再以配方奶或兽乳补足母乳不足部分，适合6个月内的婴儿。这样有利于刺激母乳分泌。补授的乳量由小儿食欲及母乳量多少而定，即“缺多少补多少”。

2．代授法用配方奶或兽乳替代一次母乳量，为代授法。母乳喂养婴儿至4～6月龄时，为断离母乳开始引入配方奶或兽乳时宜采用代授法。即在某一次母乳哺喂时，有意减少哺喂母乳量，增加配方奶量或兽乳，逐渐替代此次母乳量。依此类推直到完全替代所有的母乳。

三、人工喂养

4～6个月以内的婴儿由于各种原因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其他兽乳，如牛乳、羊乳、马乳等喂哺婴儿，称为人工喂养。

（一）兽乳的特点（以牛乳为例）

人工喂养时常用牛乳，但成分不如人乳适合婴儿。人乳的优点就是牛乳的缺点。

1．乳糖含量低牛乳中的乳糖含量低于人乳，主要为甲型乳糖，有利于大肠埃希菌的生长。

2．宏量营养素比例不当牛乳蛋白质含量较人乳为高，且以酪蛋白为主，酪蛋白易在胃中形成较大的凝块；牛乳的氨基酸比例不当；牛乳脂肪颗粒大，而且缺乏脂肪酶，较难消化；牛乳不饱和脂肪酸（亚麻酸）（2%）低于人乳（8%）。牛乳含磷高，磷易与酪蛋白结合，影响钙的吸收。

3．肾负荷重牛乳含矿物质比人乳多3～3.5倍，增加婴儿肾脏的溶质负荷，对婴儿肾脏有潜在的损害。

4．缺乏免疫因子牛乳缺乏各种免疫因子是与人乳的最大区别，故牛乳喂养的婴儿患感染性疾病的机会较多。

其他乳类：羊乳的营养价值与牛乳大致相同，蛋白质凝块较牛乳细而软，脂肪颗粒大小与人乳相仿。但羊乳中叶酸含量很少，长期哺给羊乳易致巨幼红细胞性贫血。马乳的蛋白质和脂肪含量少，能量亦低，故不宜长期哺用。

（二）牛乳的改造

由于种类的差异，兽乳所含的营养素不适合人类的婴儿。故一般人工喂养和婴儿断离母乳时应首选配方奶。

1．配方奶粉是以牛乳为基础的改造奶制品，使宏量营养素成分尽量“接近”于人乳，使之适合婴儿的消化能力和肾功能，如降低其酪蛋白、无机盐的含量等；添加一些重要的营养素，如乳清蛋白、不饱和脂肪酸、乳糖；强化婴儿生长时所需要的微量营养素，如核苷酸、维生素A、维生素D、β胡萝卜素和微量元素铁、锌等。使用时按年龄选用。

合理的奶粉调配在保证婴儿营养摄入中至关重要。

2．全牛乳的家庭改造若无条件选用配方奶而采用兽乳喂养婴儿时，必须改造，不宜直接采用兽乳喂养婴儿。

（1）加热：煮沸可达到灭菌的要求，且能使奶中的蛋白质变性，使之在胃中不易凝成大块。

（2）加糖：婴儿食用全牛乳应加糖。这不是为增加牛乳的甜味，或增加能量（因牛乳与母乳能量相近），而是改变牛乳中宏量营养素的比例，利于吸收，软化大便（表5-5）。一般每100ml牛奶中可加蔗糖5～8g。加糖过多或过少均不利于婴儿营养。

表5-5宏量营养素产能比较（%）

（3）加水：降低牛乳矿物质、蛋白质浓度，减轻婴儿消化道、肾脏负荷。稀释奶仅用于新生儿，生后不满2周者可采用2︰1奶（即2份牛奶加1份水）；以后逐渐过渡到3︰1或4︰1奶；满月后即可用全奶。

（三）奶量摄入的估计（6月龄以内）

婴儿的体重、RNIs以及奶制品规格是估计婴儿奶量的必备资料。

1．配方奶粉摄入量估计一般市售婴儿配方奶粉100g供能约500kcal（2092KJ），婴儿能量需要量约为100kcal/（kg·d）[418.4KJ/（kg·d）]，故需婴儿配方奶粉20g/（kg·d）可满足需要。按规定调配的配方奶蛋白质与矿物质浓度接近人乳，只要奶量适当，总液量亦可满足需要。

2．全牛乳摄入量估计100ml全牛乳供能约67kcal（280.33KJ），8%糖牛乳100ml供能约100kcal （418.4KJ），婴儿的能量需要量为100kCal/（kg·d）[418.4KJ/（kg·d）]，婴儿需8%糖牛乳100ml/（kg·d）。全牛乳喂养时，因蛋白质与矿物质浓度较高，应两次喂哺之间加水，使奶与水量（总液量）达150ml/（kg·d）。

（四）正确的喂哺技巧

与母乳喂养一样，人工喂养喂哺婴儿亦需要有正确的喂哺技巧，包括正确的喂哺姿势、婴儿完全醒觉状态，还应注意选用适宜的奶嘴和奶瓶、奶液的温度、喂哺时奶瓶的位置。喂养时婴儿的眼睛尽量能与父母（或喂养者）对视。

四、婴儿食物转换

婴儿期随着生长发育的逐渐成熟，需要进入到由出生时的纯乳类向固体食物转换的转乳期。转乳期的泥状食物是人类生态学发展中不可逾越的食物形态，它不仅提供营养素，对儿童功能发育和能力获得还有重要促进作用，应引起儿科医师的重视。

（一）不同喂养方式婴儿的食物转换

婴儿喂养的食物转换过程是让婴儿逐渐适应各种食物的味道，培养婴儿对其他食物感兴趣，逐渐由乳类为主食物转换为进食固体为主食物的过程。母乳喂养婴儿的食物转换问题是帮助婴儿逐渐用配方奶或兽乳完全替代母乳，同时引入其他食物；部分母乳喂养和人工喂养婴儿的食物转换是逐渐引入其他食物。

（二）转换期食物（也称辅助食品）

是除母乳或配方奶（兽乳）外，为过渡到成人固体食物所添加的富含能量和各种营养素的泥状食物（半固体食物）（表5-6）。给婴儿引入食物的时间和过程应适合婴儿的接受能力，保证食物的结构、风味等能够被婴儿接受。

注意事项：可在进食辅食后再饮奶，逐渐形成一餐辅食代替一顿奶；食物清淡，无盐或低盐，少糖和油，不食用蜂蜜水或糖水。

添加辅食的时间应根据婴儿体格生长、神经发育以及摄食技能、社交技能几方面发育状况决定，一般应在婴儿体重达6.5～7kg，能保持姿势稳定、控制躯干运动、扶坐、用勺进食等，此时多

表5-6转乳期食物的引入

为4～6月龄。

辅助食品引入的原则：①从少到多：即在哺乳前给予婴儿少量含强化铁的米粉，逐渐增加，用勺进食，6～7月龄后可代替1次乳量。②从一种到多种：如蔬菜的引入，应每种菜泥（茸）每日尝1～2次，直至3～4日婴儿习惯后再换另一种，以刺激味觉的发育。单一食物引入的方法可帮助了解婴儿是否出现食物过敏。③从细到粗：从泥（茸）状过渡到碎末状可帮助学习咀嚼，增加食物的能量密度。④从软到硬：随着婴儿年龄增长，其食物有一定硬度可促进孩子牙齿萌出和咀嚼功能形成。⑤注意进食技能培养：尽量让孩子主动参与进食，如7～9月龄孩子可抓食，1岁后可自己用勺进食，既可增加婴儿进食的兴趣，又有利于眼手动作协调和培养独立能力。

（三）婴儿期常出现的问题

1．溢乳15%的婴儿常出现溢乳，可因过度喂养、不成熟的胃肠运动类型、不稳定的进食时间造成。同时，婴儿胃呈水平位置，韧带松弛，易折叠；贲门括约肌松弛，幽门括约肌发育好的消化道的解剖生理特点使6个月内的小婴儿常常出现胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）。此外，喂养方法不当，如奶头过大、吞入气体过多时，婴儿也往往出现溢乳。

2．食物引入时间和方法不当过早引入半固体食物影响母乳铁吸收，增加食物过敏、肠道感染的机会；过晚引入其他食物，错过味觉、咀嚼功能发育的关键年龄，造成进食行为异常，断离母乳困难，以致婴儿营养不足。引入半固体食物时采用奶瓶喂养，导致孩子不会主动咀嚼、吞咽饭菜。

3．能量及营养素摄入不足8～9月龄婴儿已可接受能量密度较高的成人固体食物。如经常食用能量密度低的食物，或摄入液量过多，婴儿可表现进食后不满足，体重增长不足、下降，或在安睡后常于夜间醒来要求进食。

婴儿后期消化功能发育较成熟，应注意逐渐增加婴儿6个月后的半固体食物能量密度比，满足生长需要。避免给婴儿过多液量影响进食。

4．进餐频繁胃的排空与否与消化能力密切相关。婴儿进餐频繁（每日超过7～8次），或夜间进食，使胃排空不足，影响婴儿食欲。一般安排婴儿一日6餐有利于形成饥饿的生物循环。

5．喂养困难难以适应环境、过度敏感气质的婴儿常常有不稳定的进食时间，常常表现为喂养困难。