第一节儿童营养基础

一、营养素与膳食营养素参考摄入量

营养（nutrition）是指人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程。食物中经过消化、吸收和代谢能够维持生命活动的物质称为营养素（nutrients）。膳食营养素参考摄入量（dietaryreference intakes，DRIs）包括4项内容：①平均需要量（estimated average requirement，EAR）：是某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值，摄入量达到EAR水平时可以满足群体中50%个体的需要；对个体可以满足自身50%需要，缺乏的可能性为50%。②推荐摄入量（recommended nutrient intake，RNI）：可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数（97%～98%）个体的需要；③适宜摄入量（adequateintake，AI）：是通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量，可能高于RNI，不如RNI精确；④可耐受最高摄入量（tolerable upperintake level，UL）：是平均每日可以摄入该营养素的最高量。当摄入量超过UL而进一步增加时，发生毒副作用的危险性增加。

营养素分为能量、宏量营养素（包括蛋白质、脂类、碳水化合物）、微量营养素（包括矿物质和维生素）、其他膳食成分（包括膳食纤维、水）。

儿童由于生长发育快，对营养需求高，而自身消化吸收功能尚不完善，正确的膳食行为有待建立，处理好这些矛盾对儿童健康成长十分重要。

（一）儿童能量代谢

人体能量代谢的最佳状态是达到能量消耗与能量摄入的平衡，能量缺乏和过剩都对身体健康不利。儿童总能量消耗包括基础代谢率、食物的热力作用、生长、活动和排泄5个方面。能量单位是千卡（kcal），或以千焦耳（KJ）为单位，1kcal=4.184KJ，或1KJ=0.239kcal。

1．基础代谢率（basal metabolic rate，BMR）小儿基础代谢的能量需要量较成人高，随年龄增长逐渐减少。如婴儿的BMR约为55kcal/（kg·d）[230.12KJ/（kg·d）]，7岁时BMR为44kcal/（kg·d）[184.10KJ/（kg·d）]，12岁时每日约需30kcal/（kg·d）[125.52KJ/（kg·d）]，成人时为25～30kcal/（kg·d）[104.6～125.52KJ／（kg·d）]。

2．食物热力作用（thermic effect of feeding，TEF）是指由于进餐后几小时内发生的超过BMR的能量消耗，主要用于体内营养素的代谢。与食物成分有关：碳水化合物的食物热力作用为本身产生能量的6%，脂肪为4%，蛋白质为30%。婴儿食物含蛋白质多，食物热力作用占总能量的7%～8%，年长儿的膳食为混合食物，其食物热力作用应为5%。

3．活动消耗（physical activity）儿童活动所需能量与身体大小、活动强度、活动持续时间、活动类型有关。活动所需能量个体波动较大，并随年龄增加而增加。当能量摄入不足时，儿童首先表现为活动减少。

4．排泄消耗（excreta）正常情况下未经消化吸收的食物的损失约占总能量的10%，腹泻时增加。

5．生长所需（growth）组织生长合成消耗能量为儿童特有，生长所需能量与儿童生长的速度成正比，即随年龄增长逐渐减少。

一般基础代谢占能量的50%，排泄消耗占能量的10%，生长和运动所需能量占32%～35%，食物的TEF占7%～8%（图5-1）。由于人类进化早期食物稀缺，需要高效贮存能量，故能量的RNI为人群的EAR。婴儿能量RNI为95kcal/（kg·d）[397.48KJ/（kg·d）]，1岁后以每岁计算（附录二）。

图5-1能量分布与年龄的关系

（二）宏量营养素

1．蛋白质构成人体蛋白质的氨基酸有20种，其中9种是必需氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、赖氨酸、组氨酸），需要由食物提供。组成蛋白质的氨基酸模式与人体蛋白质氨基酸模式接近的食物，生物利用率高，称为优质蛋白质。优质蛋白质主要来源于动物和大豆蛋白质。

蛋白质主要功能是构成机体组织和器官的重要成分，次要功能是供能，占总能量的8%～15%。1岁内婴儿蛋白质的推荐摄入量（RNI）为1.5～3g/（kg·d）。婴幼儿生长旺盛，保证优质蛋白质供给非常重要，优质蛋白质应占50%以上。食物的合理搭配及加工可达到蛋白质互补，提高食物的生物价值。例如小麦、米、玉米等赖氨酸含量低，蛋氨酸含量高，而豆类则相反，如两者搭配可互相弥补不足。如豆制品的制作可使蛋白质与纤维素分开，利于消化。

2．脂类包括脂肪（甘油三酯）和类脂，是机体的第二供能营养素。构成脂肪的基本单位是脂肪酸，有两种脂肪酸，即n-3型的α-亚麻酸和n-6型的亚油酸，人体不能自身合成，必须由食物供给，称为必需脂肪酸，可在体内合成各种各样的长链和短链脂肪酸及体内各种脂肪。亚油酸可衍生多种n-6型多不饱和脂肪酸，如花生四烯酸（srachidonic acid，AA）。亚油酸在体内可转变成亚麻酸和花生四烯酸，故亚油酸是最重要的必需脂肪酸。Α-亚麻酸可衍生多种n-3型多不饱和脂肪酸，包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。这些必需脂肪酸对细胞膜功能、基因表达、防治心脑血管疾病和生长发育都有重要作用。N-3型多不饱和脂肪酸对脑、视网膜、皮肤和肾功能的健全十分重要。

必需脂肪酸来源：主要来源于植物油，亚油酸主要存在于植物油、坚果类（核桃、花生）；亚麻酸主要存在于绿叶蔬菜、鱼类脂肪及坚果类。母乳含有丰富的必需脂肪酸。脂肪类的AI：常用提供能量的百分比来表示脂肪类的AI，6个月以下占婴儿总能量的45%～50%（附录二），必需脂肪酸应占脂肪所提供能量的1%～3%。

3．碳水化合物包括单糖（葡萄糖、双糖）和多糖（主要为淀粉），为供能的主要来源。各种糖最终分解为葡萄糖才能被机体吸收和利用。体内可由蛋白质和脂肪转变为糖，故不需储备很多葡萄糖或其前体糖原。与脂肪一样用可提供能量的百分比来表示糖类的适宜摄入量。2岁以上儿童膳食中，糖类所产的能量应占总能量的55%～65%。糖类主要来源于谷类食物。

为满足儿童生长发育的需要，应首先保证能量供给，其次是蛋白质。宏量营养素应供给平衡，比例适当，否则易发生代谢紊乱。

（三）微量营养

1．矿物质

（1）常量元素：在矿物质中，人体含量大于体重的0.01%的各种元素称为常量元素，如钙、钠、磷、钾等，其中钙和磷接近人体总重量的6%，两者构成人体的牙齿、骨骼等组织，婴儿期钙的沉积高于生命的任何时期，2岁以下每日钙在骨骼增加约200mg，非常重要。但钙摄入过量可能造成一定危害，需特别注意钙的补充控制在UL（2g/d）以下。乳类是钙的最好来源，大豆是钙的较好来源。

（2）微量元素：在体内含量很低，含量绝大多数小于人体重的0.01%，需通过食物摄入，具有十分重要的生理功能，如碘、锌、硒、铜、钼、铬、钴、铁、镁等，其中铁、碘、锌缺乏症是全球最主要的微量营养素缺乏症。

2．维生素维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类有机物质，在体内含量极微，但在机体的代谢所必需的酶或辅酶中发挥核心作用。这类物质有很多种类，但大部分不能在体内贮存，一旦缺乏发生，代谢过程就停滞或停止。这类物质分为脂溶性和水溶性两大类。对儿童来说维生素A、维生素D、维生素C、维生素B₁是容易缺乏的维生素。

常见维生素和矿物质的作用及来源见表5-1。常见维生素和矿物质的每日推荐摄入量见附录二。

表5-1常见维生素和矿物质的作用及来源

（四）其他膳食成分

1．膳食纤维指一般不易被消化的食物营养素，至少包括5种构成物，即纤维素、半纤维素、果胶、树脂和木质素。主要功能：吸收大肠水分，软化大便，增加大便体积，促进肠蠕动等。膳食纤维在大肠被细菌分解，产生短链脂肪酸，降解胆固醇，改善肝代谢，预防肠萎缩。婴幼儿可从谷类、新鲜蔬菜、水果中获得一定量的膳食纤维。

2．水儿童水的需要量与能量摄入、食物种类、肾功能成熟度、年龄等因素有关。婴儿新陈代谢旺盛，水的需要量相对较多，为100～150ml/（kg·d），以后每3岁减少约25ml/（kg·d）。

二、消化系统功能发育与营养关系

儿科医师掌握与了解消化系统解剖发育知识非常重要，如吸吮、吞咽的机制，食管运动、肠道运动发育、消化酶的发育水平等，可正确指导家长喂养婴儿，包括喂养的方法、食物的量以及比例等。

（一）消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收

1．蛋白质出生时新生儿消化蛋白质能力较好。胃蛋白酶可凝结乳类，出生时活性低，3个月后活性增加，18个月时达成人水平。生后l周胰蛋白酶活性增加，1个月时已达成人水平。

生后几个月小肠上皮细胞渗透性高，有利于母乳中的免疫球蛋白吸收，但也会增加异体蛋白（如牛奶蛋白、鸡蛋蛋白）、毒素、微生物以及未完全分解的代谢产物的吸收机会，产生过敏或肠道感染。因此，对婴儿，特别是新生儿，食物的蛋白质应有一定限制。

2．脂肪新生儿胃脂肪酶发育较好；而胰脂酶几乎无法测定，2～3岁后达成人水平。母乳的脂肪酶可补偿胰脂酶的不足。故婴儿吸收脂肪的能力随年龄增加而提高，28～34周的早产儿脂肪的吸收率为65%～75%；足月儿脂肪的吸收率为90%；生后6个月婴儿脂肪的吸收率达95%以上。

3．碳水化合物0～6个月婴儿食物中的碳水化合物主要是乳糖，其次为蔗糖和少量淀粉。肠双糖酶发育好，消化乳糖好。胰淀粉酶发育较差，3个月后活性逐渐增高，2岁达成人水平，故婴儿生后几个月消化淀粉能力较差，不宜过早添加淀粉类食物。

（二）进食技能的发育

1．食物接受的模式发展婴儿除受先天的甜、酸、苦等基本味觉反射约束外，通过后天学习形成味觉感知。味觉感知是食物营养价值的指示，对食物接受的模式发展具有重要作用。婴儿对能量密度较高的食物和感官好的食物易接受，一旦对能量味觉的指示被开启后再调节摄入是很困难的，这可能是肥胖发生的原因之一。儿童对食物接受的模式源于对多种食物刺激的经验和后天食物经历对基础味觉反应的修饰，提示学习和经历对儿童饮食行为建立具有重要意义。

2．挤压反射新生儿至3～4个月婴儿对固体食物出现舌体抬高、舌向前吐出的挤压反射。婴儿最初的这种对固体食物的抵抗可被认为是一种保护性反射，其生理意义是防止吞入固体食物到气管发生窒息，在转奶期用勺添加新的泥状食物时注意尝试8～10次才能成功。

3．咀嚼吸吮和吞咽是先天就会的生理功能，咀嚼功能发育需要适时的生理刺激，需要后天学习训练。转奶期及时添加泥状食物是促进咀嚼功能发育的适宜刺激，咀嚼发育完善对语言的发育也有直接影响。后天咀嚼行为的学习敏感期在4～6个月。有意训练7个月左右婴儿咬嚼指状食物、从杯中咂水，9个月始学用勺自食，1岁学用杯喝奶，均有利于儿童口腔发育成熟。