临床 “笔试+技能” 答案与解析（4）

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　　病历摘要

　　男性，65岁。发现左侧肢体偏瘫2小时。

　　患者于2小时前早晨醒来后感到头晕，左侧肢体无法活动伴发麻，无耳鸣、视物旋转，无头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往高血压病史2年，血压波动在140～160/90～100mmHg，未服降压药治疗，否认血脂异常、心脏疾病、糖尿病等病史，无药物过敏及手术、外伤史。吸烟30年，1包∕日。

　　查体：T 36.3℃，P 88次∕分，R 19次∕分，BP 166/100mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次∕分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经科检查：神志清楚，言语流利，对答切题，查张博士医考网http://www.guojiayikao.com体合作，双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称。左侧鼻唇沟较右侧浅，露齿时口角右偏，左侧鼓腮不能，左侧上下肢体肌力为0级。右侧上下肢体肌力5级，左侧肢体肌张力略高，左侧肱二、肱三头肌反射亢进，左侧Babinski征阳性。左侧面部和肢体痛觉较右侧明显减退。

　　辅助检查：头颅CT（发病2小时）示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。

　　要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、主要诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自主要诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

　　时间：15分钟

　　评分标准总分22分

　　一、初步诊断4分

　　1．右侧大脑中动脉血栓形成 3分

　　2．高血压病2级（很高危）1分

　　二、主要诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）7分

　　1．右侧大脑中动脉血栓形成

　　（1）2年高血压病史，未规律服药；30年吸烟史（1包∕日）。1分

　　（2）安静睡眠中发病，符合“静息状态起病”的临床特征。1分

　　（3）急性起病，突发左侧偏身麻木和左侧中枢性面瘫（鼻唇沟变浅、口角右偏、鼓腮不能）；

左侧痛觉减退；左侧腱反射亢进、Babinski征阳性。 1分

　　（4）发病2小时头颅CT示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。1分

　　2．高血压2级（很高危）

　　（1）未经治疗的高血压病史，本次发病BP 166/100mmHg。1.5分

　　（2）已合并脑血栓形成这一严重靶器官损害，且存在长期吸烟史，故分层为很高危。1.5分

　　三、鉴别诊断3分

　　1．脑出血1分

　　2．脑栓塞1分

　　3．颅内占位病变1分

　　四、进一步检查3分

　　1．头颅CTA或MRA检查。1分

　　2．必要时复查头颅CT。1分

　　3．血常规、凝血功能、血脂检查。1分

　　五、治疗原则5分

　　1．一般治疗和病情观察：密切观察病情进展，维持生命征稳定。0.5分

　　2．溶栓治疗。2分

　　3．抗血小板聚集治疗。0.5分

　　4．控制高血压。0.5分

　　5．并发症治疗：感染、应激性溃疡等。1分

　　6．二级预防，康复锻炼。0.5分

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