乡村全科：颅脑损伤——颅脑损伤（2）

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　　（二）开放性颅脑损伤

　　钝器或锐器造成的头皮、颅骨、脑膜和深达脑组织的损伤，即为开放性颅脑损伤。此类损伤分两种：火器伤与非火器伤，战时由各种火器造成；平常后者为多见，如刀、斧砍伤等；两者处理原则基本一致。但火器性颅脑损伤的伤情一般更严重，且复杂。

　　1）临床表现

　　（1）意识障碍：初期多有昏迷，但亦有不昏迷者。伤后出现中间清醒或好转期或初期无昏迷，后期出现进行性意识障碍，再转入昏迷，多有颅内血肿形成。类似表现若在后期出现，应考虑脑脓肿的可能。长期昏迷者，多因广泛脑挫伤、脑干伤或脑缺氧导致继发性脑损害。严重合并伤、多发伤、呼吸道阻塞、缺氧、休克、感染性中毒、全身衰竭等因素，均可使脑部伤情加重，使昏迷程度加深。部分伤员尚可出现精神障碍。张博士医考网http://www.guojiayikao.com

　　（2）生命体征：重伤员早期常出现呼吸障碍，表现为呼吸深慢、紧迫或间歇性呼吸。心律不齐，血压可升高或下降。脉搏徐缓或细数。有时需定时监测，注意脑受压引起的生命体征变化。颅脑火器伤时，单纯因颅脑伤引起的休克较少见，除非有大量外出血。若出现严重休克应考虑有其他合并伤，特别是胸、腹脏器伤的可能性较大。伤道出血、周身脱水衰竭、脑脊液漏等，亦可引起休克。伤员出现高热除下丘脑损伤外，应警惕有颅内感染、泌尿系炎症和肺炎等并发症。伤员全身衰竭时，虽有上述病情，但体温不一定升高。

　　（3）眼部征象：脑干损伤时瞳孔可缩小、扩大或多变。一侧幕上血肿常出现同侧瞳孔进行性散大。颅后凹血肿早期很少出现瞳孔改变，但生命体征变化较明显。

　　（4）运动、感觉与反射障碍：多取决于具体伤情。

　　（5）颅内压增高：为常见症状，早期主要由颅内血肿、急性脑水肿和颅内感染所致；晚期主要由颅内脓肿所致。

　　（6）脑膜刺激征：常因颅内出血、颅内压增高、感染等引起，应注意可能合并有颈部伤。

　　2）诊断

　　（1）受伤部位及性质，并查明合并伤。

　　（2）全身检查，包括各个系统和生命体征。

　　（3）神经系统检查，判断是否有颅内压增高和脑受压。

　　（4）辅助检查，常规拍颅骨X线正侧位片，可了解颅骨骨折情况、颅内有无碎骨片及异物等，必要时需拍颅基位片。而复杂的脑穿透伤，头颅CT扫描可确诊颅内血肿及投射物在颅内的具体位置，并可显示子弹或弹片造成脑伤道直接破坏区及伤道周围区情况。对于颅内有金属异物存留时不宜采用MRI检查。在野战条件下，早期尽量少采用腰椎穿刺作为诊断手段，尤其在颅内压增高时要慎重，但并发脑膜炎时，可通过腰椎穿刺作为诊治方法。

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