乡村全科：颅脑损伤——颅脑损伤（1）

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　　一、初步判断

　　为平时和战时很常见的损伤，发生率占全身各处损伤的10%～15%，居第二位，四肢伤居第一位。但其死亡率却居首位。故应重视颅脑损伤的及时诊断与治疗，对患者预后有重要意义。

　　一般颅脑损伤可分为两大类：闭合性和开放性损伤。

　　（一）闭合性颅脑损伤

　　1．概述

　　是脑组织在颅腔内因旋转、扭曲、加速、减速、剪力等方式致伤，可同时发生多处颅脑损伤。此类损伤硬脑膜可保持完整，脑组织与外界不相通。在直接着力点，发生的脑挫裂伤为直接伤；作用力相对应部位发生的脑挫裂伤，即为对冲性颅脑损伤。如枕部着地所引起的颅脑损伤，常发生对冲部位的额颞叶脑挫裂伤或同时合并脑内、硬脑膜下血肿。这类损伤大多较为严重和复杂。

　　2．分类及临床表现

　　1）原发性颅脑损伤

　　（1）脑震荡：脑组织无肉眼可见的病理改变，在电镜与光镜下可见细微的形态学改变，如点状出血和水肿等。其意识障碍的病理生理机制是因脑干网状结构损害所致。张博士医考网http://www.guojiayikao.com

　　脑震荡的临床表现：①意识障碍，伤后立即昏迷，通常不超过半小时，可表现为神志恍惚或意识完全丧失。②逆行性遗忘，清醒后对受伤当时乃至伤前一段时间内的情况无记忆。③神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，成分化验正常。④伤后短时间内表现面色苍白、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、出汗、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失。此后有头昏、头痛、恶心、呕吐等症状，多于数日内好转或消失，部分患者症状延续较长。

　　（2）脑挫裂伤：病理特点为肉眼可见软脑膜下出血点，脑实质有大片出血，组织断裂及毁损，随之出现脑水肿。

　　脑挫裂伤的临床症状包括：①意识障碍较重，昏迷时间从数小时到数日、数周甚至更长。②出现脑挫裂伤相应的神经系统体征，如一侧运动区损伤时有对侧偏瘫、锥体束征或癫痫。③颅内压增高症状，如头痛、恶心、呕吐等，多由脑水肿、脑出血引起，生命体征亦不稳定。如血压升高而呼吸深慢，脉搏缓慢有力，这反映颅内压增高已较严重，有并发颅内血肿的可能。闭合性颅脑损伤时，低血压很少发生，若患者血压低，多因合并身体其他部位严重损伤所致。

　　（3）脑干损伤：暴力作用于头部造成的原发性脑干损伤占颅脑损伤的2%～5%。因脑干内有重要的神经核团、传导束和呼吸、循环等生命中枢，所以表现的症状较重。脑干损伤时常有眼球分离或同向偏斜，两眼球位置不一，两侧瞳孔不等大或极度缩小，两侧锥体束征阳性，肢体阵发性痉挛及去大脑强直等症状。

　　（4）下丘脑损伤：症状主要为体温调节失衡和尿崩症等。

　　2）继发性颅脑损伤：颅内血肿是颅脑损伤的一类常见且严重的继发性病变，分为硬膜外血肿和硬膜下血肿等。

　　（1）硬脑膜外血肿：可同时存在于各类型的颅脑损伤中，因血肿部位不同，临床症状亦不相同，以典型的颞部硬脑膜外血肿为例：受伤当时有短暂意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而表现急性颅内压增高的症状，头痛进行性加重，频繁呕吐，烦躁不安并出现神经系统定位体征或昏迷。两次昏迷间的间隔期称为“意识好转期”或“中间清醒期”。若中间清醒期短，提示血肿形成速度快。原发性颅脑损伤较轻者，伤后无明显意识障碍，至血肿形成后才陷入昏迷。随着血肿量增大和颅内压增高，逐渐会出现脑疝症状。通常表现为意识障碍加重，血肿侧瞳孔先缩小，后散大，光反应亦随之减弱而消失，血肿对侧有明显锥体束征及偏瘫。继之对侧瞳孔亦散大，去大脑强直，若救治不积极，可发生中枢性衰竭而死亡。

　　（2）硬脑膜下血肿：血肿发生于硬脑膜下腔，根据症状出现时间可分三种类型：

　　①急性硬脑膜下血肿：血肿因继发于脑挫裂伤，原来的神经症状会加重，进而出现急性颅内压增高及脑疝征象。患者伤后有严重的意识障碍，常无中间清醒期或只表现意识短暂好转，继而迅速恶化，意识状况通常表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。因病情迅速进展，血肿侧瞳孔散大很快出现，不久对侧瞳孔亦散大，肌张力增高，呈去大脑强直状态。

　　②亚急性硬膜膜下血肿：其形成机制相似于急性型，不同之处在于脑血管损伤较轻或出血速度较慢。症状与常见的急性型相似，但临床进展相对缓慢，多是在脑挫裂伤基础上，逐渐出现颅内压增高症状，表现有新的神经体征或原有体征加重，甚至出现脑疝。这类血肿应与脑挫裂伤继发脑水肿相鉴别。

　　③慢性硬脑膜下血肿：是伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿。造成这类血肿的外力多较小，甚至有些伤员无明确头部外伤史。多数患者年龄较大，因出血缓慢，血肿在伤后较长时间内才形成。此外，婴幼儿除产伤和一般外伤所致外，营养不良、维生素C缺乏、颅内低压和血小板减少性疾病等亦为致病诱因。此类血肿与其他血肿不同，除占位作用导致颅内压增高外，亦可因脑组织长期受压，引起显著的脑萎缩，病史越长，此现象越明显。

　　3．辅助检查

　　（1）颅骨X线平片：患者情况允许时作为常规检查。能确定有无骨折及其类型，亦能根据骨折线的走行判断颅内结构可能出现的损伤情况，以利于进一步的检查和治疗。

　　颅盖骨折X线平片检查确诊率为95%～100%，骨折线经过脑膜中动脉沟、静脉窦走行区时，应注意有发生硬脑膜外血肿的可能。

　　颅底骨折经X线平片确诊率仅有50%左右。故必须结合临床表现作出诊断，如有无脑神经损伤及脑脊液漏等。

　　（2）头颅CT扫描：对颅脑损伤的诊断，为目前最理想的一项检查方法。可准确地判断损伤的类型及血肿的大小、位置和数量，但应送上级医院进行。

　　（3）头颅MRI扫描：急性颅脑损伤的诊断较少用。头颅MRI和CT扫描对颅脑损伤的诊断各有优点，但应送上级医院进行。

　　4．诊断

　　1）病史：颅脑损伤患者因伤后意识障碍，常不能回忆自己受伤的经过，需向家属或陪送人员询问受伤原因及其经过。了解有无晕厥、妊娠、精神病、高血压、酗酒、中毒等病史及周身状况。注意伤后是否立即昏迷及昏迷时间长短，伤后有无中间清醒期。有无剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安等颅内血肿及颅内压增高的征象。除颅脑损伤外，尚须注意其他部位的伤情。

　　受伤时间、原因、头部外力作用的情况为重要需了解的；伤后意识障碍变化情况；伤后作过何种处理；伤前健康状况：主要了解心血管、肝、肾脏重要疾患及有无妊娠。

　　2）体征：患者伤后出现明显意识和生命体征改变、偏瘫、失语等，均属重型颅脑损伤。伤后有中间清醒期或好转期，呼吸、脉搏、血压的“两慢一高”改变，提示有颅内血肿。下丘脑损伤或颅内感染可出现伤后高热。

　　体格检查：是判断病情的重要方面，主要包括意识障碍的程度和变化；①生命体征（呼吸、血压、脉搏和体温）应作为重点检查，以确定有无休克及颅内压增高等；②头部检查：注意头皮损伤、口、耳、鼻出血及溢液情况；③瞳孔应注意对比双侧大小、形状和光反应情况；④运动和反射变化。

　　3）辅助检查：伤情危重者，检查时需有人陪护。患者已出现呼吸困难或休克时，应避免搬动，先采取应急治疗，改善呼吸、循环后再做检查。

　　（1）CT和MRI检查：可迅速得出伤情结果，辅助检查可作首选。初次CT检查未发现颅内血肿，后期又出现颅内压增高等迟发性血肿征象者，宜再行CT复查。

　　（2）头颅X线平片：所有颅脑损伤患者，特别是开放性损伤，应常规行颅骨X线正、侧位片检查。疑有颅骨凹陷骨折时应摄切线位，了解骨折凹陷的深度。对身体其他部位合并伤，宜有选择地行X线检查或CT扫描。

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