乡村全科：合理用药——特殊人群用药原则与禁忌

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　　1．妊娠期用药 美国FDA于1979年，根据动物实验和总结临床实践经验，对影响胎儿的药物分为A、B、C、D、X五类。现已为WHO及多数国家的药政部门认可并参照使用。

　　A级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象，可能对胎儿的影响甚微；如甲状腺素或左甲状腺素口服给药，制霉菌素阴道给药。

　　B级：在动物繁殖性研究中，未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有不良反应，这些不良反应并未在妊娠3个月的妇女得到证实；如头孢菌素类、青霉素类和阿奇霉素口服给药。博士医考网http://www.guojiayikao.com

　　C级：在动物的研究证明它对胎儿的不张良反应，但并未在对照组的妇女中进行研究，或没有在妇女和动物中并行地进行研究。本类药物只有在权衡了对妇女的好处大于对胎儿的危害之后方可应用，如抗高血压类钙通道阻滞剂。

　　D级：有对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处或妊娠妇女的生命受到死亡的威胁时可用药。如丙戊酸、地西泮、胺碘酮等。

　　X级：在动物或人的研究表明它可使胎儿异常。或根据经验认为在人或在人及动物是有危害性的。在孕妇应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。如利巴韦林、艾司唑仑、辛伐他汀口服给药。

　　2．哺乳期用药 药物通过乳汁转运到婴儿体内，其含量一般不超过母亲摄入量的1%～2%，加之人乳是持续的分泌并且在体内不潴留，故通常不会给哺乳儿带来明显危害。尽管如此，为确保哺乳儿安全，哺乳期妇女服药后，仍须在5个半衰期后再哺乳。某些药物在乳汁中排泄量较大，如红霉素、地西泮、磺胺甲?唑和巴比妥类等，母亲服用时应考虑对哺乳婴儿的危害，尽量避免使用。

　　2014年12月，美国FDA发布一项最终规则，该规则对妊娠及哺乳期间用药信息如何在处方药及生物产品标签中表述设定了标准。最终规则要求这三部分内容在标签中以“妊娠”、“哺乳”及“男女生殖可能性”为标题，对药物或生物制品的使用提供详细说明。每部分具体内容必须包含一个妊娠及哺乳期用药的风险摘要，一个支持该摘要的讨论和帮助卫生保健供应商做出处方及咨询决策的相关信息。

　　3．儿童用药 婴幼儿疾病发病急，变化快，需要密切观察病情变化和用药反应，并根据病情变化及时更改治疗方案。

　　注意事项如下：①剂量要正确：患儿年龄越小，对药物耐受性越差，越易发生不良反应，因此用药时要精确地按千克体重处方剂量给药并选择适当的用药方法，以减少药品不良反应的发生。应按药品说明书推荐的儿童剂量确定；如果药品说明书中未提供儿童剂量，可参考国内外相关诊疗指南或权威书籍。②途径要适宜：一般情况下口服给药是最方便、经济、安全的给药方法，但影响口服吸收的因素较多，剂量不如注射剂准确，特别是吞咽能力差的婴幼儿，口服给药受到一定限制；注射给药比口服给药奏效快，但对小儿刺激大。肌内和皮下注射可损害周围组织且吸收不良，不适用于新生儿；静脉滴注给药剂量准确，可用于较危重的患儿，但应根据患儿年龄大小，病情严重程度控制滴注速度。③剂型要适宜：应根据患儿年龄选择剂型，幼儿用糖浆剂、滴剂、含糖冲剂等较合适，年长儿可用片剂或药丸。④品种要适宜：氨基糖苷类抗菌药物有耳毒、肾毒性，儿童应尽量避免应用。四环素类抗菌药可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不用于8岁以下儿童。喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物禁用于18岁以下儿童。小儿呼吸道较窄，发炎时黏膜肿胀，渗出物较多，容易引起呼吸道梗阻而出现呼吸困难。因此在呼吸道感染（尤其是肺炎）时，应多用祛痰药，口服或雾化吸入，如氨溴索口服液，少用镇咳药，尤其要慎用作用较强的镇咳药（如可待因）。婴儿便秘应先调整饮食，如奶内多加糖，或喂蜂蜜，膳食中增加蔬菜水果等。婴儿腹泻时应予饮食疗法，控制感染及液体疗法，或辅以双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂，以调节肠道的微生态环境；不宜首选止泻药。缺铁性贫血要给铁剂补充治疗，与维生素C同服，可增加铁剂的吸收。但应避免婴儿肌内注射铁剂。⑤观察要细致：密切观察药物治疗反应：由于年幼儿童不具备语言表达能力或表达能力差，治疗时应密切观察药物治疗反应。

　　2017年初步研制成功的“中国儿童高警示药品目录”，共遴选出17大类55种（类）药物，每种药物附有1～4个风险点和1～4条建议。本目录集中突出严重、常见的用药风险点，对每种药物注明用药建议，可作为促进儿童合理用药、降低儿童用药风险的工具，可参考性和实用性较强。如抗感染药物“庆大霉素”的风险点有：使用过量可致听力下降，严重者听神经可变性和萎缩，导致不可逆耳聋、耳鸣；与呋塞米（速尿）合用，耳毒性可增加；避免与头孢菌素合用，以免致肾衰竭。建议儿童慎用，必须使用时需权衡利弊，严格控制给药剂量，密切监测血药浓度。又如神经系统用药“水合氯醛”的风险点为：超剂量易导致心律失常、呼吸抑制、死亡，建议严格控制给药剂量，严防用药错误。

　　4．老年用药 老年人各种生理功能随年龄的增加而减退，易患多种疾病，主要存在四大用药问题：①多重用药：有统计显示我国老年患者门急诊平均用药1～15种，老年住院患者平均用药种类8种，最多的达23种。②不适当用药：我国处方大数据统计显示：门急诊15.8%的处方中使用了老年潜在不适当用药，美国统计显示49%的患者至少使用了老年潜在不适当用药Beers标准中的一种药物，6%的患者使用了3种或3种以上不适当用药，最常使用的药物是异丙嗪和苯海拉明。③用药不足或防护不足：50%的患者存在用药不足的现象，最常见的问题是对使用非甾体抗炎药物（NSAIDs）的高危患者没有使用胃保护剂。对骨质疏松的患者仅关注钙剂的补充，忽略维生素D3和阿仑磷酸钠等其他药物的综合治疗。④顺应性差：在老年人中的发生率是40%～80%。

　　因此，老年人合理用药的原则是：①明确用药指征，合理选药：对于老年人，除急症或器质性病变外，应尽量少使用药物。当老年患者必须进行药物治疗时，则应用最少的药物和最小的有效剂量，一般不超过3～4种药物配用，以免药物相互作用而产生严重不良反应或拮抗疗效，也避免老年人漏服或误服。②用药剂量个体化：老年人用药应从小剂量开始，以成人用量的1/2、2/3、3/4顺序逐渐增加至个体最合适的获得满意疗效的治疗剂量。③选择合适的药物剂型，简化用药方法：选用简便的服用方法对老年人更有益，尽量选用一天用药1～2次的药物，尽量不使用服药间隔不规则的药物，以便提高依从性，避免漏服。

　　目前“中国老年潜在不适当用药（PIM）目录”已研究成功，于2017年11月由中国老年保健医学研究会合理用药分会联合中华医学会老年医学分会等四个学会正式发布，可在临床使用中借鉴。该目录总计发布了72种（类）中国老年人潜在不适当用药，列出了每种药物的1～6个风险点及风险强度，其中被列为A级风险药的有24种，即优先警示的药物，如地西泮、异丙嗪、利血平、使用≥2种非甾体抗炎药等；同时还研究发布了44种（类）药物在27种疾病状态下存在的74个用药风险点及用药建议；包括7种非处方药物，其中应用普遍的前三名非处方药为氯苯那敏（扑尔敏）、双氯芬酸钠和布洛芬。该目录为临床医生和患者提供了用药风险提示，促进老年人的合理用药，降低和防范我国老年人的用药风险。如该目录提示老年人不适宜使用地西泮、艾司唑仑等催眠镇静药物，可导致镇静时间延长、共济失调，甚至跌倒骨折等。亦不宜使用布洛芬和双氯芬酸钠解热镇痛抗炎药物，用后可有消化道出血、肝肾损伤等。

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