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　　三、中医病历书写的格式

　　(一)门诊病历

　　1．初诊记录

　　年 月 日 科别

　　姓名 性别 年龄 职业

　　主诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

　　现病史：主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊治经过及目前情况。

　　既往史：记录与本次就诊疾病有关的重要既往病史、个人史与过敏史。

　　中医四诊情况：运用中医术语，简明扼要记录望、闻、问、切四诊情况，特别要注意舌象、脉象。

　　体格检查：记录生命体征、与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。

　　辅助检查：记录就诊时已获得的相关检查结果。

　　诊断：

　　中医诊断(包括病名诊断和证名诊断)：

　　西医诊断：

　　处理：

　　(1)中医论治：记录治则治法、方药、用法等。

　　(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。

　　(3)拟行检查项目的具体名称。

　　(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

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