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　　三)现病史的书写要求

　　现病史，即患者目前所要治疗的最主要疾病的病史，内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、现在症状及与鉴别诊断有关的阴性资料等。医生首先应完成必要的询问及检查，然后再按照疾病发生、变化的时间顺序，用规范的书面语记录。

　　1．发病情况的记录 记录现病史时，应从初次发病开始记录，写明患者发病的时间、地点、起病缓急、症状表现、可能的原因或诱因。记录患者发病的原因或诱因时，应避免主观臆断，或根据患者的推断而轻易定论，如以“无明显诱因”，或“因……出现……”等进行记录，而应根据实际情况以“在……后出现……”真实记录。

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