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动脉栓塞

　　动脉栓塞是指动脉腔被进入血管内的栓子（血栓、空气、脂肪、癌栓及其他异 物）堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现。特点是起病急骤，症状明显，进展迅速，后果严 重，需积极处理。

　　【病因和病理】 栓子的主要来源如下：①心源性：引起动脉栓塞的最常见原因，如房颤、风湿性心 脏病或细菌性心内膜炎时，心房 / 室壁或人工心脏瓣膜上的血栓脱落等。②血管源性：如动脉瘤腔内 的血栓脱落，动脉粥样斑块脱落。③医源性：血管腔内治疗术中导管、导丝、栓塞材料和支架等异物。 ④其他源性：骨折、脂肪抽吸术等可导致脂肪栓塞，分娩可引起羊水栓塞，恶性肿瘤可有癌栓。栓子可 随血流冲入脑部、内脏和肢体动脉，大都停留在动脉分叉处。严重缺血 6～12 小时后，组织可发生坏 死，出现肌肉及神经功能障碍。

　　【临床表现】 急 性 动 脉 栓 塞 的 典 型 临 床 表 现 为“5P”征，即 疼 痛（pain）、苍 白（pallor）、无 脉 （pulselessness）、感觉异常（paresthesia）和运动障碍（paralysis）。

　　1. 疼痛 通常是最早出现的症状，由栓塞部位动脉痉挛和近端动脉内压突然升高所致。起于栓 塞平面，延至远端，并演变为持续性疼痛。轻微的体位改变或被动活动均可致剧烈疼痛，故病肢常处 于轻度屈曲的强迫体位。

　　2. 皮肤色泽和温度改变 由于动脉供血 障碍，皮下静脉丛血液排空，因而皮肤苍白。栓 塞远端肢体皮肤温度降低甚至厥冷。根据变温 平面，可推测动脉栓塞部位，变温带常比栓塞平 面低一掌宽。

　　3. 动脉搏动减弱或消失 急性栓塞后，栓 塞平面远端的动脉搏动明显减弱，甚至消失。 通过触诊病肢各节段的动脉搏动，可大致判断 动脉栓塞的部位。

　　4. 感觉和运动障碍 由于周围神经缺血， 栓塞平面远端肢体皮肤感觉异常、麻木甚至丧 失。后期可有肌肉组织坏死，出现深感觉丧失、 运动功能障碍以及不同程度的足或腕下垂。

　　5. 动脉栓塞的全身影响 栓塞动脉的管腔愈大，全身反 应也愈重。栓塞发生后，受累肢体可发生组织缺血坏死，引起 严重的代谢障碍，表现为高钾血症、肌红蛋白尿和代谢性酸中 毒，最终导致肾衰竭。

　　【检查和诊断】 凡有心脏病史伴有房颤或上述发病原因 者，突然出现“5P”征象，即可作出临床诊断。下列检查可为确 定诊断提供客观依据：①动脉搏动触诊：能大致判断栓塞平面； ②多普勒超声：探测肢体主干动脉搏动突然消失的部位，可对 栓塞平面作出诊断；③动脉造影和 CTA：能了解栓塞部位，远 端动脉是否通畅，侧支循环状况，有无继发血栓形成等情况。

　　【治疗】 由于病程进展快，后果严重，诊断明确后，必须采取积极的有效治疗措施。

　　1. 非手术治疗 由于病人常合并严重的心血管疾病，因此，即使预行急诊取栓术，也应重视围手 术期管理，以改善全身情况，降低手术风险。非手术治疗适用于：①全身情况不能耐受手术者；②远端 小动脉栓塞，如胫腓干动脉远端或肱动脉远端的动脉栓塞；③栓塞时间较长，或有良好的侧支循环建 立，可以维持肢体存活者；④肢体已出现明显的坏死征象，手术已不能挽救肢体。常用药物有：抗凝、 祛聚、扩血管及溶栓药物。采用低分子肝素抗凝是动脉栓塞的基础治疗，有助于防止继发血栓蔓延， 后续可桥接香豆素类衍生物或直接口服抗凝药。尿激酶等纤溶药物，可经外周静脉全身给药或经动 脉内导管在病变局部溶栓。治疗期间必须严密观察病人的凝血功能，及时调整用药剂量或中止治疗， 防止发生重要脏器出血性并发症。

　　2. 手术治疗 凡诊断明确，尤其是大、中动脉栓塞，如果病人全身情况允许，应尽早手术治疗，主 要包括动脉切开取栓术、动脉旁路转流术、血管腔内治疗等。其中，动脉切开取栓术是治疗急性动脉 栓塞的主要手段，包括切开动脉直接取栓和 Fogarty 球囊导管取栓术，后者更常用，不仅简化操作，缩 短手术时间，而且创伤小。血管腔内治疗（如经皮机械血栓切除术等）为全身情况差、不能耐受手术 者提供了治疗机会。术后应密切观察肢体的血供情况，继续治疗相关的内科疾病。术后如病肢出现 肿胀、肌组织僵硬、疼痛，并致已恢复血供的远端肢体再缺血时，应及时作肌筋膜间隔切开术；肌组织 已有广泛坏死者，需行截肢术。

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