支气管哮喘——诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

1 ．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2 ．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3 ．上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。

4 ．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

5 ．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜 PEF 变异率≥20％。符合 1～4 条或 4 、5 条者，可以诊断为哮喘。

以下检查可以协助诊断及确诊：

1．肺功能检查 肺功能检查有助于明确哮喘患者的诊断及评估病情，患者常出现一秒率 FEV1/FVC（%）下降，呼气峰流速 PEFR 升高，肺残气量增加，稳定期患者行支气管激发试验阳性，急性期患者行支气管舒张试验阳性。

2．胸片 急性期患者可因气道急性炎症或肺部感染等而出现肺纹理增多增粗或局部渗出，持续哮喘时因肺过度充气也可出现肺透光度增强、肺纹理稀疏等改变。

3 ．血气分析 哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2 和 SaO2 降低，由于过度通气可使PaCO2 下降，表现呼吸性碱中毒。如进一步发展，可有缺氧及 CO2 潴留，PaCO2 上升，表现呼吸性酸中毒。缺氧明显且持续时间较长时，可合并代谢性酸中毒。

4 ．特异性过敏原的检测 皮刺法测定变应性指标，结合病史，可对患者进行病因诊断并指导其避免接触变应原，但存在交叉反应。

（二）鉴别诊断

1 ．左心衰竭引起的呼吸困难

过去称为心源性哮喘，发作时症状与哮喘相似，但其发病机制与病变本质则与哮喘截然不同，为避免混淆， 目前已不再使用“心源性哮喘 ”一词。该病与重症哮喘症状相似，极易混淆。鉴别要点：患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征，突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部 X 线检查可见心脏增大、肺淤血征。若一时难以鉴别，可雾化吸入β2 受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后进一步检查。忌用肾上腺素或吗啡。

2 ．慢性阻塞性肺疾病（COPD）

多见于中老年人，多有长期吸烟或接触有害气体的病史和慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。体检双肺呼吸音明显下降，可有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。对中老年患者严格将慢阻肺和哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。如患者同时具有哮喘和慢阻肺的特征，可以诊断哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。

3 ．上气道阻塞

中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但根据病史，特别是出现吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学检查，胸部影像、支气管镜检查，常可明确诊断。

4 ．变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）

常以反复哮喘发作为特征，可咳出棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状支气管管型。痰嗜酸粒细胞数增加，痰镜检或培养可查及曲菌。胸部X线呈游走性或固定性浸润病灶， CT可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张。曲菌抗原皮肤试验呈双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体（IgG）测定阳性，血清总IgE显著升高。

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