冠状动脉粥样硬化性心脏病——诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1 ．心绞痛的诊断 根据典型的心绞痛症状，并排除其他原因导致的心绞痛，可初步诊断；有心绞痛发作时心肌缺血的心电图检查是诊断最常用的检查方法，心电图无改变的患者，必要时可作激发试验（如心电图运动试验）。对少数症状不典型的心绞痛，冠脉造影可确定病变的部位、程度，是明确诊断及手术治疗的依据。冠脉 CT 是借助计算机辅助成像技术、检查冠状动脉的无创性方法。

（二）鉴别诊断

1 ．心绞痛的鉴别诊断 心绞痛并不全由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，需除外其他原因引起的心绞痛如非粥样硬化性冠状动脉病及非冠状动脉心脏病后，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛诊断才能成立。

（1）急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿（首先应与其鉴别），急性心肌梗死发作无诱因，但胸痛性质更剧烈，伴有濒死感和恐惧感，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高或显著降低伴心肌坏死标志物升高2倍以上。

（2）其他原因引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等病，均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别，其中肥厚型梗阻性心脏病者常有猝死的家族史听诊胸骨左缘第3 、4肋间可听到收缩期杂音，心电图可见深而窄的Q波；主动脉瓣狭窄者在主动脉瓣可听到收缩期杂音。

（3） 胃食管反流病：胸骨后烧灼样疼痛，饱餐后平卧易发生，多伴有反酸等反流症状，常于夜间发作。

（4）肋间神经痛：胸痛为刺痛、串痛并沿肋间神经分布，肋骨下缘可有压痛并沿肋间神经放散。心电图、胸部 X 线未见异常。

（5）肋软骨炎：可持续数周或数月，深呼吸及上臂活动时加重，肋软骨有压痛。心电图、胸部 X 线未见异常。

（6）心脏神经症：青年或中年女性，有神经衰弱的症状；胸痛为短暂的刺痛或较久的隐痛；胸闷、气短与情绪有关；心肺检查正常。心电图、胸部 X 线片未见异常。

（7）不典型疼痛：还需与食管病变、膈疝、消化性溃疡病、胆道疾病、颈椎病等相鉴别。

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