冠状动脉粥样硬化性心脏病——治疗原则

1．稳定型心绞痛的治疗 药物治疗、介入治疗和冠状动脉旁路移植术是冠心病治疗的三种方法。其中药物治疗是基本手段，同时要强调包括改变生活方式的综合治疗。

1）预防心肌梗死、改善预后的治疗

（1）抗血小板：除非有禁忌证，所用患者均应口服阿司匹林 75～150mg/d 治疗。

（2）降脂治疗：控制血脂、稳定粥样硬化斑块、抗炎、保护血管内皮功能。

（3）β-受体拮抗剂（同下）

2）改善缺血、减轻症状的治疗： 目的是达到心肌需氧与供氧的平衡。

（1） β-受体拮抗剂：常用有美托洛尔、比索洛尔。除非有禁忌证，均应持续、无限期使用。

（2）硝酸酯类药物治疗：常用有单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯、硝酸甘油等。根据症状使用。

（3）钙通道阻滞剂：常用有硝苯地平（控释或缓释剂型）、氨氯地平、硫氮?酮等。根据病情选用。

（4）其他药物：要用于β受体拮抗剂或者钙通道阻滞剂有禁忌、不耐受或者不能控制症状的情况下。①曲美他嗪。②尼可地尔。③伊伐布雷定：是第一个窦房结 If 电流抑制剂，可用于需要减慢窦性心率的稳定型心绞痛。④雷诺嗪。⑤中医中药治疗目前以“活血化瘀 ”“芳香温通 ”和“祛痰通络 ”法最为常用。

3）积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症；高血压的目标＜140/90mmHg ，合并糖尿病、肾病者＜130/80mmHg；糖尿病的控制目标是糖化血红蛋白正常。高脂血症的控制目标依危险分层确定（见本章“血脂异常 ”）。

4）改变生活方式：戒烟（包括被动吸烟）、运动（每天 30～60 分钟适当强度有氧运动），减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇摄入，保持正常体重。

2．不稳定型心绞痛的治疗 除稳定型心绞痛的各项治疗措施外，不稳定型心绞痛最重要的治疗措施是强化抗血小板治疗及抗凝（使用肝素）治疗，有些患者还需要介入／手术治疗。这些措施需在专科医院进行。具体治疗原则包括：①强化抗血小板治疗：常需要两种抗血小板药物（如阿司匹林＋氯吡格雷或替格瑞洛）联合使用；②抗凝治疗：使用肝素、防止血栓形成及扩展，避免心肌损伤、坏死；③强化降脂：使用大剂量他汀类药物稳定斑块；抗炎、保护血管内皮功能；④抗心绞痛：硝酸酯类可酌情增加剂量或静脉注射；在无禁忌证的情况下口服β受体拮抗剂；⑤RAAS 抑制剂；⑥变异性心绞痛者（发作时出现 ST 段一过性抬高者）使用硫氮?酮，解除冠状动脉痉挛。

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