冠状动脉粥样硬化性心脏病——临床表现

　　1．心绞痛根据发病的情况分类其发作有无劳力性诱因可分为劳力性和自发性两类。
　　（1）劳力型心绞痛：劳力型心绞痛的特征是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。
　　①初发型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病程在1个月以内。
　　②稳定型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病程稳定3个月以上。
　　③恶化型劳力性心绞痛：最近1～3个月内，同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。
　　（2）自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳力性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。包括四种类型：①卧位型心绞痛；②变异型心绞痛；③中间综合征；④梗死后心绞痛。类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。
　　2．根据发作特点及机制，心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。
　　（1）稳定型心绞痛：指稳定型劳力性心绞痛。发作性胸痛，主要在胸骨中下部后方以及左前胸部，手掌大小范围，疼痛性质为压迫性、发闷或紧缩感；疼痛可放至左肩、左上臂内侧达无名指和小指，或至颈，咽或下颌部、牙齿，或后背部。一般不会放射至右肩、右臂内侧。持续数分钟，休息或舌下含服硝酸甘油后数分钟可缓解。心绞痛以体力负荷加重为诱发因素，而且诱发心绞痛的体力负荷量比较恒定。心绞痛发作时可有心率加快、血压升高、表情焦虑、出冷汗等。心电图有缺血性ST段下移及T波倒置，症状缓解后可恢复。
　　（2）不稳定型心绞痛：稳定型劳力型心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛，包括初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息型心绞痛、心肌梗死后心绞痛、变异型心绞痛。
　　发作有下述特点：①近1～2个月内新发生心绞痛；②原有稳定型心绞痛，近期明显加重，表现为：诱发心绞痛的体力负荷量明显下降、疼痛更剧烈、更频繁、持续时间更长、需要更长的时间或更多的药物才能缓解；③休息时发作且持续时间＞20分钟。
　　不稳定型心绞痛发作时心电图有缺血性ST段下移及T波倒置，心绞痛缓解后可恢复。部分患者发作时ST段出现一过性抬高，含服硝酸甘油后ST段可迅速降至正常；这类患者的发病机制是冠状动脉痉挛，属不稳定型心绞痛的一种特殊类型，称为变异
　　性心绞痛。严重的不稳定型心绞痛发作时可有肌钙蛋白轻度（小于正常对照值99个百分位）升高。
　　变异型心绞痛：某些自发性心绞痛患者发作时出现暂时性的ST段抬高，为冠状动脉突然痉挛所致，常称为变异型心绞痛。首选药物为钙离子通道阻断剂，包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类，禁用β受体阻滞剂。
　　3．急性心肌梗死
　　心绞痛发作无体力负荷增加的诱因，疼痛持续时间长，伴窒息感，硝酸甘油不能缓解，还可伴有恶心、呕吐、大汗、头晕，甚至晕厥。查体血压偏低，第一心音减弱，出现第四心音；心尖部可出现收缩期杂音，常出现室性期前收缩等心律失常。心电图先后出现T波高耸、相邻导联ST段单相曲线性抬高、病理性Q波等改变（见于ST段抬高型心肌梗死）。部分病人心电图表现为明显的缺血性ST段下移及T波倒置（见于非ST段抬高型心肌梗死）。血清心肌坏死标志物cTn峰值超过正常对照值的99个百分位，并随时间动态改变。
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