休克——治疗

（一）治疗原则

尽早去除休克病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，提高心脏功能和恢复人体正常代谢，防止发生多器官功能障碍综合征（MODS）。

（二）现场急救

1．基础治疗 保持安静；平卧，头部、躯干抬高 20°~30° , 双下肢抬高 15°~20° ,意识丧失者头侧位，抬起下颌， 以防舌根后坠；通畅气道并给中、高流量吸氧；低体温者注意保温，高体温者物理降温，必要时使用小剂量退热剂；剧烈疼痛者，使用镇痛剂，必要时可用吗啡或哌替啶，注意药物可引起呼吸抑制；及时开通两条以上的静脉通道，快速补液，必要时做深静脉切开或置管；安置导尿管，观察尿液颜色与计量；常规心电、血压、呼吸、血氧监测。

2 ．病因治疗 尽快去除休克的原始动因，如止血、镇痛、抗感染、抗过敏等治疗原疾病。尽可能使病人在 24 小时内脱离危险。

3 ．对症治疗

1）液体复苏：原则是“先快后慢，先晶体后胶体，按需补液 ”。在心排血量、中心静脉压、尿量及临床观察之下决定，同时兼顾患者的心肾功能，有条件者动态监测中心静脉（CVP）与肺毛细血管楔压（PAWP）。输血与输液的比例可用血细胞比容参考，使之保持在 35%～40%。

（1）液体的选择包括：等张晶体液如葡萄糖、生理盐水、乳酸林格液、平衡盐溶液；胶体液如成分血液、血清白蛋白（可降低血钙，引发过敏，加重血清蛋白含量正

常的 ARDS 病人肺的间质水肿）、右旋糖酐（24 小时内一般不超过 1000ml ，有出血倾向及肾功能不全者慎用， 目前已少用）、羟乙基淀粉等。

（2）扩容的目标：动脉血压接近正常低水平，脉压＞30mmHg，心率 80～100 次∕分；尿量＞30ml/h； 中心静脉压上升到 6～10cmH2O 微循环好转（胸骨部位皮肤指压时间 <2 秒）。

2）纠正酸中毒：纠正酸中毒需在补足血容量的基础上进行，根据血气分析及二氧化碳结合力补碱，使血浆二氧化碳结合力维持在 18～20mmol/L。不宜一次完全纠正pH，主张宁酸勿碱。

3）血管活性药物 张博士医考网http://www.guojiayikao.com

（1）收缩血管药：适用于高排低阻型休克（肢体暖、热，皮肤红、瘀）、血容量已补足的病人。

①去甲肾上腺素：初始剂量 0.05μg/（kg ·min），可增至 1μg/（kg ·min）。常用于血容量补足后，CVP 12～18cmH2O，而平均动脉压仍低于 60mmHg 者。神经源性休克、过敏性休克、心源性休克以及感染性休克均可使用。

②肾上腺素：临床上常用于心搏骤停与过敏性休克的抢救。可气管内给药或皮下注射，紧急情况下可以稀释后缓慢静脉或心内注射，或以2～30μg/（kg ·min）速度缓慢静脉滴注。

③间羟胺：常用剂量为 10～100mg 加入 250～300ml 液体中静脉滴注，根据病情调整给药的浓度及速度。

④多巴胺：一般用 1～8μg/（kg ·min）的多巴胺，且联用α1受体阻断药如酚妥拉明或乌拉地尔。

⑤多巴酚丁胺：常用于急性心肌梗死伴有泵衰竭的心源性休克患者。静脉剂量常用 2.5～10μg/（kg ·min），联用 2.5～5μg/（kg ·min）的低剂量多巴胺效果更好。

（2）扩张血管药：用于低排高阻型休克（肢体冷、凉、冰，皮肤白、瘀），或应用缩血管药物后血管高度痉挛者，或休克晚期体内儿茶酚胺浓度升高者，但低血容量、

高排低阻型休克（肢体暖、热，皮肤红、淤）、血容量未补充的患者不宜使用。

①硝酸酯类：硝普钠：静脉用剂量为 0.5～10μg/（kg ·min），要避光、新鲜配制溶液，连续应用超过 72 小时应该停药而换成其他类药物，每 4～6h 换瓶，以防止血氰氢酸盐浓度过高而中毒。硝酸甘油：常用剂量一般为 10～20mg，稀释后按 5～100μg/min的速度静滴。不建议用于心源性休克。

②酚妥拉明：剂量一般为每次 10～20mg，儿童 0. 1～0.2mg/kg，稀释后按 20～80μg/ （kg ·min）速度静滴，也可先以小剂量静注，再静滴维持。

③莨菪类： 多用于感染性休克及伴有肺水肿的病人。 山莨菪碱或东莨菪碱 20~ 30mg 加入250～500ml 的液体中静脉滴注；或山莨菪碱成人每次 10～20mg，儿童每次

0.3～2mg/kg ，静脉注射或滴注，10～30 分钟重复一次，直到微循环改善；阿托品成人每次 0.3～0.5 mg，儿童每次 0.03～0.05mg/kg。禁忌证：高热，烦躁不安，血容量不足，青光眼和前列腺肥大等。

4）正性肌力药物：常用毛花苷丙 0.2～0.4mg 稀释后静注。但对急性心肌梗死引起的心源性休克，通常认为其强心作用不如拟交感类药物容易控制，且在急性心肌梗

死的早期，易诱发心律失常，一般在 24 小时后才使用，不宜常规应用，使用时应少量多次给药（每次给药 0.2mg ，2 次／天）。其他的有多巴酚丁胺、米力农等。

5）糖皮质激素：用药原则为早期、大剂量、短疗程使用。对于过敏性休克的患者，伴有呼吸困难者立即肾上腺素 0.5～1mg 皮下注射或者静脉注射，必要时重复使用，直到支气管痉挛缓解，血压回升。对有青霉素过敏性休克史的患者，应禁用头孢菌素类药物；常规用地塞米松 10～30mg/d ，或甲泼尼龙 40～80mg/d ，静脉滴注；连用 2～3天后根据病情停药。对于脓毒性休克合并有多个器官功能损害的患者目前主张使用氢化可的松 200～300mg/d 或甲泼尼龙 40～80mg/d 或地塞米松 20～30mg/d ，静脉滴注，连用 5～7 天后停药；常规使用其他抗过敏的药物如异丙嗪 25mg 肌内注射或者苯海拉明 20mg 肌内注射，或者静脉注射 5%葡萄糖酸钙（稀释后）。用药时要加用胃黏膜的保护剂或 H2 受体拮抗剂如法莫替丁、质子泵抑制剂如奥美拉唑等以防止其胃出血，还要注意检测其血糖、血压。

4 ．支持治疗 能进食者，可给予富含蛋白质、碳水化合物、维生素的易于消化吸收的食物，少量多餐。无法进食者可予肠外营养。肠内营养首选，因其符合生理，保护肠黏膜屏障功能，防止或减少肠内毒素与细菌移位，减少并发症和提高治愈率，价格也较便宜。对容易造成休克的疾病，须加强监测，采取有效措施防止休克的发生。

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