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急性呼吸窘迫综合征--治疗

　　【治疗】

治疗原则包括原发病的治疗、脏器功能支持以及并发症的处理。以下按照现有循证医学证据级别，对治疗方式进行具体阐述。

　　（一）原发病的治疗?是治疗ARDS的首要原则和基础，应积极寻找ARDS诱因并予以充分治疗。感染是ARDS的最常见诱因，且ARDS也易继发感染，因此对所有ARDS病人都应怀疑感染的可能，除非有明确的其他导致ARDS的原因存在。治疗上宜根据宿主免疫状态、感染部位、感染严重程度、多重耐药菌感染风险等经验性选择适宜的抗生素。

　　（二）纠正缺氧?ARDS病人氧疗目标为PaO₂55～80mmHg或SaO₂88%～95%。应选择能达到目标氧合的最低吸氧浓度，并根据病人低氧血症的严重程度选择氧疗手段（详见本章第三节呼吸支持技术 ）。

　　（三）机械通气?尽管ARDS机械通气的指征尚无统一标准，多数学者认为一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气。轻度ARDS病人可在密切监护下试用NPPV。若病人经高浓度吸氧或NPPV支持下仍无法改善低氧血症或出现明显呼吸窘迫时，应尽早行有创机械通气。机械通气的目的是维持充分的通气和氧合，以支持脏器功能。由于ARDS肺部病变具有“不均一性”和“小肺”的特点，因此ARDS机械通气的关键在于：复张萎陷的肺泡并使其维持开放状态，以增加肺容积和改善氧合，同时避免肺泡过度扩张和反复开闭所造成的损伤。ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，包括小潮气量通气策略、较高PEEP、重度ARDS病人俯卧位通气等。

　　1.小潮气量通气策略 主要指小潮气量及限制平台压。ARDS机械通气强烈推荐采用小潮气量，即4～8ml/kg 理想体重，同时将吸气平台压控制在30cmH₂O以下，防止肺泡过度扩张。部分病人实施保护性肺通气策略后可能出现一定程度的CO₂潴留和呼吸性酸中毒（pH＞7.2），接受高碳酸血症并继续实施上述通气策略称为允许性高碳酸血症，即容忍高碳酸血症的存在而非将改善高碳酸血症作为通气目标。

　　2.PEEP 的调节 适当水平的PEEP可使萎陷的小气道和肺泡开放，增加呼气末肺容积，并可减轻肺损伤和肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合和肺顺应性的目的。同时可防止肺泡周期性塌陷开放而产生的剪切伤。推荐对中 - 重度ARDS病人使用较高水平PEEP。但PEEP通气会增加胸内正压，减少回心血量，并有加重肺损伤的潜在危险。最佳PEEP 的确定方式目前还无定论，可根据中国急性呼吸窘迫综合征研究联盟吸氧浓度和PEEP对照表格、最佳氧合法、食管压监测、电阻抗断层成像（EIT）等方法确定。

　　3.俯卧位通气 俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、使肺内液体重分布、促进分泌物引流等改善通气血流比例，从而改善氧合并降低重度ARDS病人的病死率。对于重度ARDS病人，强烈推荐每日至少12小时的俯卧位通气。操作过程中需密切监测气管导管、血管内置管等管路安全。严重低血压、室性心律失常、颅内压增高、颜面部创伤及不稳定的脊柱骨折等是俯卧位通气的禁忌。

　　4.肺复张 为限制气道平台压而采取小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的复张，且PEEP 维持肺泡开放的效应依赖于吸气期肺泡膨胀的程度。因此，通过短时间增加气道压力，使萎陷肺泡重新开放，从而降低肺内分流，改善氧合。

　　5.?神经肌肉阻滞剂 ARDS病人过强的呼吸驱动使病人氧耗及气压伤的风险增加。神经肌肉阻滞剂通过松弛骨骼肌，改善人机协调性、降低氧耗。但长时间应用有增加ICU获得性衰弱及呼吸机相关肺炎的风险。对于重度ARDS早期伴随难治性低氧血症、人机不协调、高气压伤风险以及需要俯卧位通气的病人，可短时间（不超过48小时）应用。

　　（四）体外膜肺氧合（ECMO）?ECMO是一种体外生命支持方式，可以暂时性地支持难治性呼吸和 / 或循环衰竭病人。但目前针对ECMO的临床研究结果并不一致。对于原发病可逆的重度ARDS病人可考虑ECMO作为挽救性治疗措施。具体指征如下：机械通气时间＜7天，在肺保护性通气联合俯卧位、神经肌肉阻滞剂及肺复张等措施下，优化呼吸机设置（FiO₂≥0.8，潮气量6ml/kg理想体重，PEEP≥10cmH₂O），仍存在严重低氧血症和 / 或呼吸性酸中毒：PaO₂/FiO₂＜50mmHg持续＞3小时，或PaO₂/FiO₂＜80mmHg 持续＞6小时；或通气频率增加至35次 / 分且调整呼吸机参数使得平台压≤32cmH₂O 时，pH＜7.25 伴 PaCO₂≥60mmHg 持续＞6小时。无抗凝禁忌情况下可考虑应用ECMO辅助。

　　（五）液体管理?ARDS的炎症反应造成毛细血管通透性增加及肺水肿的形成。与宽松的液体管理策略相比，基于中心静脉压及尿量监测等手段保证组织器官灌注前提下，实施限制性液体管理，可改善病人氧合及缩短机械通气时间，但不能降低死亡率。

　　（六）糖皮质激素?糖皮质激素因其强大的抗炎作用，一直以来是ARDS药物治疗的研究热点。COVID-19 大流行期间的一项重大进展是发现糖皮质激素对重症COVID-19病人有益，因此糖皮质激素是目前COVID-19所致ARDS的标准治疗之一。但糖皮质激素对于非COVID-19 ARDS的临床研究尚未得出一致结论，ARDS病人不推荐常规应用糖皮质激素治疗。

　　（七）抗凝治疗?ARDS病人由于严重低氧、全身炎症反应、卧床等因素导致高凝状态，易合并下肢深静脉血栓甚至肺栓塞。因此应对ARDS病人行血栓风险及出血风险评估，无禁忌者予以预防性抗凝治疗。

　　（八）营养支持治疗?ARDS病人处于高代谢状态，应予以充足的营养支持。对于血流动力学稳定的ARDS病人，若无禁忌应尽早（入ICU后24～48小时内）开启肠内营养治疗。若不能开启肠内营养，可暂时予以肠外营养，并争取尽快过渡为肠内营养。实施俯卧位通气病人，优先考虑幽门后喂养以降低反流、误吸风险。

　　（九）呼吸机相关肺炎（VAP）的预防?呼吸机相关肺炎是ARDS病人最常见的并发症，对于机械通气病人应实施呼吸机相关肺炎集束化预防管理措施，以避免VAP发生。

　　（十）早期康复治疗?ARDS病人早期康复治疗可降低ICU获得性衰弱的发生率，缩短机械通气时长并降低死亡率。

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