肺结核-治疗

【结核病的化学治疗】

（一）化学治疗的原则? 肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案 分强化和巩固两个阶段。

（二）化学治疗的主要作用1. 杀菌作用 迅速地杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌，使病人由传染性转为非传染性，减 轻组织破坏，临床上表现为痰菌迅速阴转。2. 防止耐药菌产生 防止获得性耐药变异菌的出现是保证治疗成功的重要措施，耐药变异菌的 产生不仅会造成治疗失败和复发，而且会造成耐药菌的传播。3.? 灭菌 彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌是化学治疗的最终目的，使完 成规定疗程治疗后无复发或复发率很低。

（三）化学治疗的生物学机制1.?药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用 结核分枝杆菌根据其代谢状态 分为 A、B、C、D 四个菌群。A 菌群：快速繁殖，大量的 A 菌群多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部 分，占结核分枝杆菌群的绝大部分。由于细菌数量大，易产生耐药变异菌。B 菌群：处于半静止状态， 多位于巨噬细胞内酸性环境和空洞壁坏死组织中。C 菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的 生长繁殖，许多生物学特点尚不十分清楚。D 菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少。抗结核药物对 不同菌群的作用各异。抗结核药物对 A 菌群作用强弱依次为异烟肼＞链霉素＞利福平＞乙胺丁醇； 对 B 菌群依次为吡嗪酰胺＞利福平＞异烟肼；对 C 菌群依次为利福平＞异烟肼。随着药物治疗作用 的发挥和病变变化，各菌群之间也互相变化。通常大多数抗结核药物可以作用于 A 菌群，异烟肼和 利福平具有早期杀菌作用，即在治疗的 48 小时内迅速杀菌，使菌群数量明显减少，传染性减少或消 失，痰菌阴转。这显然对防止获得性耐药的产生有重要作用。B 和 C 菌群由于处于半静止状态，抗结 核药物的作用相对较差，有“顽固菌”之称。杀灭 B 和 C 菌群可以防止复发。抗结核药物对 D 菌群 无作用。2.? 耐药性 耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。治疗过程中如单用一种敏感 药，菌群中大量敏感菌被杀死，但少量的自然耐药变异菌仍存活并不断繁殖，最后逐渐完全替代敏感 菌而成为优势菌群。结核病变中结核菌群数量愈大，则存在的自然耐药变异菌也愈多。现代化学治 疗多采用联合用药，通过交叉杀菌作用防止耐药性产生。联合用药后中断治疗或不规律用药仍可产 生耐药性。其产生机制与各种药物开始早期杀菌作用的速度差异有关，某些菌群只有一种药物起灭 菌作用，而在菌群再生长期间或菌群延缓生长期间药物抑菌浓度存在差异也可产生耐药性。因此，强 调在联合用药的条件下也不能随意中断治疗，短程疗法最好应用全程督导化疗。3.? 间歇化学治疗 间歇化学治疗的主要理论基础是结核分枝杆菌的延缓生长期。结核分枝杆 菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期。如接触异烟肼和利福平 24 小时后分别可 有 6～9 日和 2～3 日的延缓生长期。药物使结核分枝杆菌产生延缓生长期，就有间歇用药的可能性， 而氨硫脲没有延缓生长期，就不适于间歇应用。4.? 顿服 抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况。 每日剂量一次顿服要比一日 2 次或 3 次分服所产生的高峰血药浓度高 3 倍左右。临床研究已经证实 顿服的效果优于分次口服。

（四）常用抗结核病药物1.? 异烟肼（isoniazid，INH，H） 异烟肼是单一抗结核药物中杀菌力特别是早期杀菌力最强者。 INH 对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。最低抑菌浓度为 0.025～0.05μg/ml。口服后 迅速吸收，血中药物浓度可达最低抑菌浓度的 20～100 余倍。脑脊液中药物浓度也很高。用药后经 乙酰化而灭活，乙酰化的速度决定于遗传因素。成人剂量每日 300mg，顿服；儿童为每日 5～10mg/kg，最大剂量每日不超过 300mg。结核性脑膜炎和血行播散性肺结核的用药剂量可加大，儿童 20～30mg/kg， 成人 10～20mg/kg。偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，需注意观察。如果发生周围神经炎可 服用维生素 B6（吡哆醇）。2.利福平（rifampicin，RFP，R） 最低抑菌浓度为 0.06～0.25μg/ml，对巨噬细胞内外的结核分枝 杆菌均有快速杀菌作用，特别是对 C 菌群有独特的杀菌作用。INH 与 RFP 联用可显著缩短疗程。口 服 1～2 小时后达血药峰浓度，半衰期为 3～8 小时，有效血药浓度可持续 6～12 小时，药量加大则持 续时间更长。口服后药物集中在肝脏，主要经胆汁排泄，胆汁药物浓度可达 200μg/ml。未经变化的 药物可再经肠吸收，形成肠肝循环，能保持较长时间的高峰血药浓度，故推荐早晨空腹或早饭前半小 时服用。利福平及其代谢物为橘红色，服后大小便、眼泪等为橘红色。成人剂量为每日 8～10mg/kg， 体重在 50kg 及以下者为 450mg，50kg 以上者为 600mg，顿服。儿童每日 10～20mg/kg。间歇用药为 600～900mg，每周 2 次或 3 次。用药后如出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察，如出 现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。妊娠 3 个月以内者忌 用，超过 3 个月者要慎用。其他常用利福霉素类药物有利福喷丁（rifapentine，RFT），该药血清峰浓度 （Cmax）和半衰期分别为 10～30μg/ml 和 12～15 小时。RFT 的最低抑菌浓度为 0.015～0.06μg/ml，比 RFP 低很多。上述特点说明 RFT 适于间歇使用。使用剂量为 450～600mg，每周 2 次。RFT 与 RFP 之间完全交叉耐药。3.吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z） 吡嗪酰胺具有独特的杀菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸 性环境中的 B 菌群。在 6 个月标准短程化疗中，PZA 与 INH 和 RFP 联合用药，是三个不可缺的重要 药物。对于新发现初治涂阳病人，PZA 仅在头两个月使用，因为使用 2 个月的效果与使用 4 个月和 6 个月的效果相似。成人用药为 1.5g/d，每周 3 次用药为 1.5～2.0g/d，儿童每日为 30～40mg/kg。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心。4.?乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E） 乙胺丁醇对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度为 0.95～7.5μg/ml， 口服易吸收，成人剂量为 0.75～1.0g/d，每周 3 次用药为 1.0～1.25g/d。不良反应为视神经炎，应在治 疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒病人发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能 力，故不使用。5.链霉素（streptomycin，SM，S） 链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。 肌内注射，每日量为 0.75g，每周 5 次；间歇用药每次为 0.75～1.0g，每周 2～3 次。不良反应主要为耳 毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎 用或不用。6.?抗 结 核 药 品 固 定 剂 量 复 合 制 剂 的 应 用 抗 结 核 药 品 固 定 剂 量 复 合 制 剂（fixeddosecombination，FDC）由多种抗结核药品按照一定的剂量比例合理组成，由于 FDC 能够有效防止病 人漏服某一药品，而且每次服药片数明显减少，对提高病人治疗依从性、充分发挥联合用药的优势具 有重要意义，成为预防耐药结核病发生的重要手段。目前 FDC 的主要使用对象为初治活动性肺结核 病人。复治肺结核病人、结核性胸膜炎及其他肺外结核也可以用 FDC 组成治疗方案。常用抗结核药物的用法、用量及主要不良反应

（五）标准化学治疗方案为充分发挥化学治疗在结核病防治工作中的作用，解决滥用抗结核药 物、化疗方案不合理和混乱造成的治疗效果差、费用高、治疗期过短或过长、药物供应和资源浪费等实际 问题，在全面考虑到化疗方案的疗效、不良反应、治疗费用、病人接受性和药源供应等条件下，经国内外 严格对照研究证实的化疗方案，可供选择作为标准方案。实践证实，执行标准方案符合投入效益原则。1.初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）治疗方案（1）2HRZE/4HR：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2 个月；②巩固期：异烟 肼、利福平，顿服，4 个月。（2）2H3R3Z3E3/4H3R3：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周 3 次， 2 个月；②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周 3 次，4 个月。 注意：①如新涂阳肺结核病人治疗至 2 个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长 1 个月的强化期 治疗，巩固期化疗方案及疗程不变，第 3 个月末增加一次查痰；如第 5 个月末痰菌阴性，则方案为 3HRZE/4HR 或 3H3R3Z3E3。在治疗至第 5 个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。②如 新涂阴肺结核病人治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。③所有初治失败病人均应 进行重新登记，分类为“初治失败”，用复治涂阳肺结核化疗方案治疗。④WHO 最新指南推荐：对于≥12 岁的药物敏感肺结核病人，可接受为期 4 个月的短程化疗方案 2HPMZ/2HPM（H，异烟肼；P，利 福喷丁；M，莫西沙星；Z，吡嗪酰胺）；3 个月至 16 岁的儿童和青少年患有非重症结核病，可使用 4 个月表 2-8-1? 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 药名 缩写 每日剂量?/g 间歇疗法 一日量?/g 主要不良反应异烟肼 H，INH 0.3 0.3～0.6 周围神经炎，偶有肝功能损害 利福平 R，RFP 0.45～0.6* 0.6～0.9 肝功能损害、过敏反应 利福喷丁 RFT 0.45～0.6 肝功能损害、过敏反应 链霉素 S，SM 0.75～1.0△ 0.75～1.0 听力障碍、眩晕、肾功能损害 吡嗪酰胺 Z，PZA 1.5～2.0 2～3 肠胃不适、肝功能损害、高尿酸血 症、关节痛 乙胺丁醇 E，EMB 0.75～1.0** 1.5～2.0 视神经炎 对氨基水杨酸钠 P，PAS 8～12*** 10～12 胃肠不适、过敏反应、肝功能损害 乙硫异烟胺 Eto 0.5～1.0 肝、肾毒性，光敏反应 丙硫异烟胺 Pro 0.5～1.0 0.5～1.0 肠胃不适、肝功能损害 阿米卡星 Am 0.4～0.6 听力障碍、眩晕、肾功能损害 卡那霉素 K，Km 0.75～1.0 0.75～1.0 听力障碍、眩晕、肾功能损害 卷曲霉素 Cp，CPM 0.75～1.0 0.75～1.0 听力障碍、眩晕、肾功能损害 氧氟沙星 Ofx 0.6～0.8 肝、肾毒性，光敏反应 左氧氟沙星 Lfx 0.6～0.75 肝、肾毒性，光敏反应 莫西沙星 Mfx 0.4 环丝氨酸 Cs 0.5～1.0 惊厥、焦虑 固定复合剂 卫非特（R120，H80，Z250） Rifater 4～5 片 / 顿服 同 H、R、Z 卫非宁（R150，H100） Riflnah 3 片 / 顿服 同 H、R注：* 体重＜50kg 用 0.45g，＞50kg 用 0.6g；S、Z、Th 用量亦按体重调节；△老年人每次用 0.75g；** 前 2 个月 25mg/kg；*** 每日 分 2 次服用（其他药物为每日 1 次）。短程化疗方案 2HRZ（E）/2HR。非重症结核病定义：外周淋巴结结核；无气道阻塞的胸内淋巴结结 核；单纯性结核性胸膜炎或非粟粒样、非空洞性、仅局限于一个肺叶的少菌型肺结核。虽然 2022 年 WHO 指南推荐了新的 4 个月短程化疗方案，但 6 个月 2HRZE/4HR 方案仍是比较稳妥保守的选择， 仍需进一步研究探讨该方案是否适用于我国结核病人群。2. 复治肺结核病的治疗 复治肺结核病人是指因结核病不合理或不规律抗结核治疗≥1 个月， 以及初治失败或复发的肺结核病人。WHO 2017 年指南以及《中国结核病预防控制工作技术规范 （2020 年版）》提出，不再规定标准复治方案，应对所有复治肺结核病病人进行药物敏感性试验，根据 耐药结果制订个体化治疗方案。分为利福平敏感肺结核和利福平耐药肺结核两大类。对于利福平敏 感或耐药性未知的复治肺结核病人，首选按照初治标准化治疗方案对病人进行治疗，耐药者纳入耐药 方案治疗。

【MDR-TB 或 RR-TB 的治疗】

耐药结核病，特别是 MDR-TB（至少耐异烟肼和利福平）和 RR-TB （利福平耐药结核病）对全球结核病控制构成严峻的挑战。化学治疗仍然是耐多药结核病的主要治疗 手段。规范地制订化疗方案是保障治疗成功的重要措施。

（一）抗结核药品种类及用药剂量1.长程方案使用的抗结核药物 根据 WHO 的推荐意见，结合我国实际情况，将 MDR/RR-TB 长 程治疗方案中使用的抗结核药物按优先顺序划分为 A、B、C 三组（表 2-8-2）。表 2-8-2? 利福平耐药长程治疗方案药物剂量表 组别 药物（缩写）A 组：首选药物 左氧氟沙星（Lfx）/ 莫西沙星（Mfx） 贝达喹啉（Bdq） 利奈唑胺（Lzd） B 组：次选药物 氯法齐明（Cfz） 环丝氨酸（Cs） C 组：备选药物 乙胺丁醇（E） 德拉马尼（Dlm） 吡嗪酰胺（Z） 亚胺培南 - 西司他丁（Ipm-Cln） 美罗培南（Mpm） 阿米卡星（Am） 链霉素（S） 卷曲霉素（Cm） 丙硫异烟胺（Pto） 对氨基水杨酸（PAS）2.? 短程方案使用的抗结核药物 短程方案使用的抗结核药物包括：莫西沙星（Mfx）、氯法齐明 （Cfz）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、异烟肼（高剂量）（ H）、丙硫异烟胺（Pto）、阿米卡星（Am）。

（二）治疗方案? 治疗方案分长程治疗方案和短程治疗方案，如病人适合短程治疗方案，优先选 择短程治疗方案。1.? 长程治疗方案 长程治疗方案是指至少由 4 种有效抗结核药物组成的 18～20 个月治疗方案， 分为标准化或个体化治疗方案。 （1） 治疗方案制订原则：方案包括所有 A 组药物和至少一种 B 组药物；当 A 组药物只能选用 1～2 种时，则选择所有 B 组药物；当 A 组和 B 组药物不能组成方案时可以添加 C 组药物。（2） 推荐的标准化治疗方案：以下为推荐标准化治疗方案，如不能适用推荐的标准化治疗方案， 可根据上述治疗方案原则，制订个体化治疗方案。 1） 氟喹诺酮类敏感 推荐标准化治疗方案：6Lfx（Mfx）Bdq Lzd（Cs）Cfz /12Lfx（Mfx）Cfz Lzd（Cs）。 2） 氟喹诺酮类耐药 推荐标准化治疗方案：6Bdq Lzd Cfz Cs/14 Lzd Cfz Cs。2.? 短程治疗方案 短程 MDR-TB 治疗方案是指疗程为 9～12 个月的 MDR-TB 治疗方案，这种方 案大部分是标准化方案。 （1） 治疗方案 推荐治疗方案：4～6 Am Mfx Pto Cfz Z H（高剂量）E/5 Mfx Cfz Z E。 治疗分强化期和继续期，如果治疗 4 个月末痰培养阳性，强化期可延长到 6 个月；如果治疗 6 个 月末痰培养阳性，判定为失败，转入个体治疗方案进行治疗。 （2） 适用人群：未接受或接受短程治疗方案中的二线药物不超过 1 个月，并且对氟喹诺酮类和二 线注射剂敏感的利福平耐药病人，同时排除以下病人：①对短程方案中的任何药物不能耐受或存在药 物毒性风险（如药物间的相互作用）；②妊娠；③血行播散性结核病、脑膜或中枢神经系统结核病，或合 并 HIV 的肺外结核病。

【其他治疗】

1.对症治疗 肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失，无需特殊处理。咯血是肺结核 的常见症状，一般少量咯血，多以安慰病人、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺 乙胺、卡巴克洛等药物止血。大咯血时可使用垂体后叶素止血治疗，垂体后叶素收缩小动脉，使肺循 环血量减少而达到较好的止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭病人和孕妇禁 用。使用垂体后叶素期间需注意低钠血症、低钾血症、腹泻、高血压等不良反应。对支气管动脉破坏 造成的大咯血可考虑支气管动脉栓塞术。在大咯血时，病人突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍 白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。

2.糖皮质激素 糖皮质激素治疗结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒性 症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。使用剂量依病情而定，一般用泼尼松 口服每日 20mg，顿服，1～2 周，以后每周递减 5mg，用药时间为 4～8 周。

3.免疫治疗 结核病的免疫治疗（immunotherapy）是指应用免疫制剂调节机体的免疫状态，使 机体对疾病产生适当的免疫应答，从而防治疾病。目前常用的免疫治疗及免疫制剂包括：注射用母牛 分枝杆菌、细胞因子（IL-2、γ- 干扰素）、胸腺活性提取物（胸腺肽或胸腺五肽）等。

4.肺结核外科手术治疗 当前肺结核外科手术治疗主要的适应证是经合理化学治疗后无效、多 重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。

【肺结核与相关疾病】

1.HIV/AIDS 结核病是 HIV/AIDS 最常见的机会感染性疾病，HIV/AIDS 加速了潜伏结核的发 展和感染，是增加结核病发病最危险的因素，两者互相产生不利影响，使机体自卫防御能力丧失，病情 迅速发展，死亡率极高。

2.肝炎 异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性作用，用药前和用药过程中应定期监测 肝功能。在传染性肝炎流行区，确定肝炎的原因比较困难。如肝炎严重，肺结核又必须治疗，可考虑 使用 2SHE/10HE 方案。

3.糖尿病 糖尿病合并肺结核有逐年增高趋势。两病互相影响，糖尿病对肺结核治疗的不利影 响比较显著，肺结核的治疗必须在控制糖尿病的基础上才能奏效。

4.硅沉着病 硅沉着病病人是并发肺结核的高危人群。Ⅲ期硅沉着病病人合并肺结核的比例 可高达 50% 以上。硅沉着病合并肺结核的诊断强调多次查痰，特别是采用培养法。

5.COVID-19 患有结核病的 COVID-19 病人的死亡风险较高，同样，HIV 感染者和 TB/HIV 双 重感染者感染 COVID-19 重症化的风险更高，病亡率也更高。其他导致 COVID-19 和结核病不良结局 的主要健康危险因素包括糖尿病和吸烟。

【结核病控制策略与措施】

1.全程督导化学治疗 全程督导化学治疗是指肺结核病人在治疗过程中，每次用药都必须在医 务人员或经培训的家庭督导员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规 律用药。督导化疗可以提高治疗依从性和治愈率，并减少多耐药病例的发生。

2.病例报告和转诊 根据《中华人民共和国传染病防治法》，肺结核属于乙类传染病。各级医 疗预防机构要专人负责，做到及时、准确、完整地报告肺结核疫情。同时要做好转诊工作。

3.病例登记和管理 由于肺结核具有病程较长、易复发和具有传染性等特点，必须长期随访，掌 握病人从发病、治疗到治愈的全过程。通过对确诊肺结核病例的登记，达到掌握疫情和便于管理的 目的。

4.卡介苗接种 普遍认为卡介苗接种对预防成年人肺结核的效果很差，但对预防常发生在儿童 的结核性脑膜炎和粟粒性肺结核有较好作用。新生儿进行卡介苗接种后，仍须注意采取与肺结核病 人隔离的措施。

5.预防性化学治疗 对结核分枝杆菌潜伏感染者进行预防性治疗能减少该人群发生结核病的 机会，是结核病预防的重要措施之一。预防性治疗的对象包括：①与病原学阳性肺结核病人密切接触 的 5 岁以下儿童结核潜伏感染者；②HIV 感染者及艾滋病病人中的结核潜伏感染者，或感染检测未检 出阳性而临床医生认为确有必要进行治疗的个体；③与活动性肺结核病人密切接触的学生等新近潜 伏感染者；④其他人群：需使用肿瘤坏死因子治疗、长期应用透析治疗、准备做器官移植或骨髓移植 者、硅沉着病病人以及长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂的结核潜伏感染者。

【结核病的化学治疗】

（一）化学治疗的原则? 肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案 分强化和巩固两个阶段。

（二）化学治疗的主要作用

1.杀菌作用 迅速地杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌，使病人由传染性转为非传染性，减 轻组织破坏，临床上表现为痰菌迅速阴转。

2.防止耐药菌产生 防止获得性耐药变异菌的出现是保证治疗成功的重要措施，耐药变异菌的 产生不仅会造成治疗失败和复发，而且会造成耐药菌的传播。

3.灭菌 彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌是化学治疗的最终目的，使完 成规定疗程治疗后无复发或复发率很低。

（三）化学治疗的生物学机制 1.? 药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用 结核分枝杆菌根据其代谢状态 分为 A、B、C、D 四个菌群。A 菌群：快速繁殖，大量的 A 菌群多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部 分，占结核分枝杆菌群的绝大部分。由于细菌数量大，易产生耐药变异菌。B 菌群：处于半静止状态， 多位于巨噬细胞内酸性环境和空洞壁坏死组织中。C 菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的 生长繁殖，许多生物学特点尚不十分清楚。D 菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少。抗结核药物对 不同菌群的作用各异。抗结核药物对 A 菌群作用强弱依次为异烟肼＞链霉素＞利福平＞乙胺丁醇； 对 B 菌群依次为吡嗪酰胺＞利福平＞异烟肼；对 C 菌群依次为利福平＞异烟肼。随着药物治疗作用 的发挥和病变变化，各菌群之间也互相变化。通常大多数抗结核药物可以作用于 A 菌群，异烟肼和 利福平具有早期杀菌作用，即在治疗的 48 小时内迅速杀菌，使菌群数量明显减少，传染性减少或消 失，痰菌阴转。这显然对防止获得性耐药的产生有重要作用。B 和 C 菌群由于处于半静止状态，抗结 核药物的作用相对较差，有“顽固菌”之称。杀灭 B 和 C 菌群可以防止复发。抗结核药物对 D 菌群 无作用。 2.? 耐药性 耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。治疗过程中如单用一种敏感 药，菌群中大量敏感菌被杀死，但少量的自然耐药变异菌仍存活并不断繁殖，最后逐渐完全替代敏感 菌而成为优势菌群。结核病变中结核菌群数量愈大，则存在的自然耐药变异菌也愈多。现代化学治 疗多采用联合用药，通过交叉杀菌作用防止耐药性产生。联合用药后中断治疗或不规律用药仍可产 生耐药性。其产生机制与各种药物开始早期杀菌作用的速度差异有关，某些菌群只有一种药物起灭 菌作用，而在菌群再生长期间或菌群延缓生长期间药物抑菌浓度存在差异也可产生耐药性。因此，强 调在联合用药的条件下也不能随意中断治疗，短程疗法最好应用全程督导化疗。 3.? 间歇化学治疗 间歇化学治疗的主要理论基础是结核分枝杆菌的延缓生长期。结核分枝杆 菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期。如接触异烟肼和利福平 24 小时后分别可 有 6～9 日和 2～3 日的延缓生长期。药物使结核分枝杆菌产生延缓生长期，就有间歇用药的可能性， 而氨硫脲没有延缓生长期，就不适于间歇应用。 1-4篇.indd 79 2024/7/28 10:28:4380 第二篇? 呼吸系统疾病 4.? 顿服 抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况。 每日剂量一次顿服要比一日 2 次或 3 次分服所产生的高峰血药浓度高 3 倍左右。临床研究已经证实 顿服的效果优于分次口服。