肺结核-诊断与鉴别诊断

【肺结核的诊断】

（一）诊断原则? 肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学和分子生物学）检查结果为主，流行病学 史、临床表现、胸部影像学和相关的辅助检查等进行综合分析判断后作出诊断。儿童肺结核的诊断， 除痰液病原学检查外，还要重视胃液提取物的病原学检查。

（二）诊断方法

1.影像学检查 胸部影像学检查是早期发现结核病的重要工具。肺结核病影像特点是病变多 发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，呈多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时 存在。 胸部 X 线检查是诊断肺结核的常规首选方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变的范围、 部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变的伴随影像征象；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空 洞大小和洞壁特点等。 胸部 CT 能提高分辨率，对病变细微特征进行评价可早期发现肺内粟粒阴影和减少微小病变的 漏诊；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管的关系，有无空洞以及进展恶化和吸收好转 的变化；能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断， 也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等。

2.痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主 要依据。每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的病人都必须查痰。 （1） 痰标本的收集：肺结核病人的排菌具有间断性和不均匀性的特点，所以要多次查痰。通常初 诊病人至少要送 3 份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，复诊病人每次送两份痰标本。无痰病人 可采用痰诱导技术获取痰标本。 （2） 痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含 5 000～10 000 个细菌时可呈阳性结果。除常采用的齐 - 尼（Ziehl-Neelsen）染色法外，目前 WHO 推荐使用 LED 荧光 显微镜检测抗酸杆菌，具有省时、方便的优点，适用于痰检数量较大的实验室。痰涂片检查阳性只能 说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌，需结合其他临床资料进一步 判断其意义。 （3） 培养法：结核分枝杆菌培养为肺结核病提供准确、可靠的结果，灵敏度高于涂片法，常作 为结核病诊断的“金标准”。同时也为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株。沿用的改良罗氏法 （Lowenstein-Jensen）结核分枝杆菌培养费时较长，一般为 2～8 周。近期采用液体培养基和测定细菌 代谢产物的 BACTEC-TB 960 法，10 日可获得结果并提高 10% 分离率。 （4） 药物敏感性测定：结核病初治失败、复发以及其他复治病人应进行药物敏感性测定，为临床 耐药病例的诊断、制订合理的化疗方案以及流行病学监测提供依据。WHO 把比例法作为药物敏感性 测定的“金标准”。由于采用 BACTEC-TB 960 法以及显微镜观察药物敏感法和噬菌体生物扩增法等 新生物技术，使药物敏感性测定时间明显缩短，准确性提高。 （5） 分子生物学检查：结核病病原学分子生物学诊断技术以 MTB 相关基因为诊断标志物，检测 标本中是否含有 MTB 核酸或耐药基因。分子生物学诊断技术敏感性高，特异性强，可快速获取结果， 时效性优于传统的培养方法，分子生物学阳性可作为病原学阳性的诊断依据。 目前常用的方法包括：①实时荧光定量 PCR（Xpert MTB/RIF）技术：可检测临床标本中是否存 在 MTB 复合群及其对利福平的耐药性。②等温（恒温）扩增技术：主要用于检测临床标本中是否 存在 MTB 复合群，包括环介导等温扩增（loop-mediated isothermal amplification，LAMP）、交叉引物扩增（crossing priming amplification，CPA）及实时荧光核酸恒温扩增检测（simultaneous amplification and testing，SAT）技术。 基于高通量测序技术的宏基因组下一代测序（mNGS）和靶向基因测序（targeted NGS，tNGS）技 术不依赖于传统的微生物培养，通过对临床样本中微生物的核酸进行测序分析。此技术对结核病的 诊断价值仍需进一步评价，对于 MTB 阳性的检测报告，需要结合临床及其他检测结果等综合判断是 否诊断为结核病。

3.电子支气管镜检查 电子支气管镜检查常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，支气 管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组 织进行病理学检查和结核分枝杆菌培养。对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或灌洗液标本做病原 体检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查。4.? 免疫学检查 肺结核病为病原微生物感染所造成的疾病，临床上可利用免疫学实验技术检测 机体对分枝杆菌，特别是结核分枝杆菌感染造成的免疫反应，帮助临床医师进行鉴别诊断。但由于结 核分枝杆菌引起的人体免疫反应比较复杂，免疫学检查结果仅作为肺结核病诊断的辅助参考指标，不 能作为确诊和疗效评价指标。 （1） 结核菌素试验：结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。结核 菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。由于许多国家和地区广泛推行卡介苗接种， 结核菌素试验阳性不能区分是结核分枝杆菌的自然感染还是卡介苗接种的免疫反应。目前 WHO 推 荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）和 PPD-RT23。 结核分枝杆菌感染后需 4～8 周才能建立充分的变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴性；营 养不良、HIV 感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性肺结核和结核性脑膜 炎等，结核菌素试验结果则多为阴性或弱阳性。 （2） γ- 干扰素释放试验（interferon-gamma release assays，IGRAs）：通过特异性抗原 ESAT-6 和 GFP-10 与全血细胞共同孵育，然后检测γ- 干扰素水平或采用酶联免疫斑点试验（ELISPOT）测量计 数分泌γ- 干扰素的特异性 T 淋巴细胞，以判断是否存在结核分枝杆菌感染。可以区分结核分枝杆菌 自然感染与卡介苗接种和大部分非结核分枝杆菌感染，因此诊断结核感染的特异性明显高于 PPD 试 验。IGRAs 不能用于确诊或排除活动性结核病，但对缺少细菌学诊断依据的活动性结核病（如菌阴肺 结核等），IGRAs 可在常规诊断依据的基础上，起到补充或辅助诊断的作用。

（三）肺结核的诊断程序1.? 可疑症状病人的筛选 肺结核病人主要的可疑症状为：咳嗽、咳痰持续两周以上和咯血，其次 是午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。2.? 是否为肺结核 胸部影像学检查发现肺部有异常阴影者，必须通过系统检查确定肺部病变性 质为结核性或其他性质。肺结核以病原学、病理学结果作为确诊依据。如一时难以确定，可经系统抗 常见病原体感染治疗 10～14 天后复查，大部分常见病原体感染所致肺炎的胸部影像学会有所变化， 肺结核病则变化不大。3.? 有无活动性 如果诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性。活动性结核病变在胸部影像学 上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解或空洞，或出现播散病灶。胸部影像学表现 为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，考虑为无活动性肺结核。4.? 是否排菌 确定活动性后还要明确是否排菌，是确定传染源的唯一方法。5.? 是否耐药 通过药物敏感性试验确定是否耐药。6.? 明确初、复治 病史询问明确初、复治病人，两者治疗方案迥然不同。

【鉴别诊断】

1.浸润性肺结核的鉴别 应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别。通 过详细的病史资料、病原学检查或治疗反应可进一步鉴别。

2.肺结核球的鉴别 应与周围型肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症等相鉴别。周围型肺癌 经皮肺穿刺活检或经支气管肺活检病理检查常能确诊。炎性假瘤是一种病因不明的炎性肉芽肿病 变，常有慢性肺部感染病史，抗感染治疗后病灶可逐渐缩小。肺错构瘤常为孤立病灶，呈爆米花样阴 影。肺隔离症以年轻人多见，不伴肺内感染时可长期无症状，病变好发于肺下叶后基底段，左下肺多见，血管增强 CT可见单独血供。

3.血行播散性肺结核的鉴别 应与支气管肺泡癌、肺含铁血黄素沉着症和弥漫性间质性肺疾病 相鉴别。

4.支气管淋巴结结核的鉴别 应与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别，通常需要经支气管镜 或超声内镜检查取病理确诊。

5.肺结核空洞的鉴别 应与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。癌性空洞洞壁多不规 则，空洞内可见结节状突起，空洞周围无卫星灶，空洞增大速度快。肺囊肿为肺组织先天性异常，多发 生在肺上野，并发感染时空腔内可见液平面，周围无卫星灶，未并发感染时可多年无症状，病灶多年无 变化。囊性支气管扩张多发生在双肺中下肺野，病人常有咳大量脓痰、咯血病史，薄层 CT 扫描或支 气管碘油造影有助于诊断。