肺脓肿

肺脓肿是由多种病原体感染所引起的肺组织坏死性病变和脓腔形成。临床特征 为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部 X 线或 CT 显示一个或多发的含气液平面的空洞，如形成多个直径小于2cm 的空洞，则称为坏死性肺炎。本病可见于任何年龄，以青壮年较多见，男多于女。病原体 主要是厌氧菌和兼性厌氧菌，近年来需氧菌感染比率增加。

【病因和发病机制】

肺脓肿的病原体与感染途径密切相关。根据感染途径，可分为以下类型。

1.原发性肺脓肿 也称吸入性肺脓肿，主要由于吸入口鼻、咽部病原菌（厌氧菌为主）引起。误 吸和气道防御清除功能降低是其发生的重要原因，常见的厌氧菌主要为消化链球菌属、普雷沃菌属、 梭杆菌属和脆弱拟杆菌属等。需氧菌和兼性厌氧菌包括链球菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性杆菌。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管 较陡直，且管径较粗大，吸入物易进入右肺。仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下 叶后基底段；右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段。

2.继发性肺脓肿 某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎可 继发肺脓肿。肺部基础疾病（如支气管异物阻塞、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞 等）继发感染也可导致继发性肺脓肿。肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿 或食管穿孔等波及肺也可引起肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成 阿米巴肺脓肿。

3.血源性肺脓肿 因皮肤软组织感染或注射毒品、咽周间隙感染、肝脓肿播散等所致的感染中 毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成血源性肺脓肿。金黄色葡萄球菌是 皮肤软组织感染或注射毒品后感染中毒症的常见致病菌；高毒力血清型的肺炎克雷伯菌常导致肝、肺 多发脓肿，病人常有糖尿病或糖耐量异常病史；咽峡炎链球菌群包括中间链球菌、咽峡炎链球菌和星 座链球菌，常引起化脓性感染，特别是脑脓肿和腹腔脏器脓肿，以及口腔或呼吸道相关的感染，如咽周 间隙脓肿、肺脓肿和脓胸。血源性肺脓肿影像学表现为双肺多发胸膜下楔形实变影伴脓肿形成。

【病理】

感染病原体引起肺炎，阻塞细支气管，致病菌繁殖出现小血管炎性栓塞，导致肺组织坏 死，肺脓肿形成，继而坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有气液平面的脓腔，空洞壁表 面常见残留坏死组织。病变有向周围扩展的倾向，甚至超越叶间裂和脏胸膜。若脓肿靠近胸膜，可发 生局限性纤维蛋白性胸膜炎，发生胸膜粘连；如为张力性脓肿，破溃到胸膜腔，则可形成脓胸、脓气胸 或支气管胸膜瘘。肺脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕。 急性肺脓肿通常不超过 4～6 周。如果治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留 脓腔，炎症迁延 3 个月以上则称为慢性肺脓肿。脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织使脓腔壁增厚，并 可累及周围细支气管，致其变形或扩张。