肺脓肿--临床表现、实验室检查

【临床表现】

1.症状 早期常为肺炎症状，病人有畏寒、高热，体温可达 39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液 脓痰。炎症累及胸膜可引起胸痛。同时还伴有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身症状。约有 90%的肺脓肿病人存在明显的齿龈疾病、口腔不洁或误吸的危险因素，如手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管 病等病史。单纯厌氧菌感染所致的肺脓肿可以起病隐匿。如感染不能及时控制，约 1～2 周后咳嗽加 剧，咳出大量脓臭痰及坏死组织，每天可达 300～500ml，静置后可分成 3 层。约有 1/3 病人有痰血或小量咯血，偶有中、大量咯血。一般在咳出大量脓痰后体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，数周后 一般情况逐渐恢复正常，获得治愈。如机体抵抗力下降和病变发展迅速时，脓肿可破溃到胸膜腔，出 现突发性胸痛、气急等脓气胸症状。血源性肺脓肿多常有肺外感染史，如皮肤软组织感染、咽周间隙 感染或肝脓肿等，先有原发病灶引起的局部症状，以及畏寒、高热等全身感染中毒症的症状。经数日 至两周后才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等，痰量不多，极少咯血。

2.体征 体征与肺脓肿大小和部位有关。疾病早期病变较小或位于肺脏深部的病变，肺部可无 异常体征。病变较大时，脓肿周围可有大量炎症，可出现肺炎实变体征，可闻及支气管呼吸音。如空 洞大，叩诊可出现鼓音，可有空瓮音。病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征。慢性肺 脓肿病人常呈消瘦、贫血等慢性消耗病容，可有杵状指（趾）。血源性肺脓肿大多无异常体征。

【实验室和其他检查】

1.生化检查 急性肺脓肿血白细胞总数达（20～30）×10⁹/L，中性粒细胞在 90% 以上，核明显左移，常有毒性颗粒。慢性病人的血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。

2.微生物学检查 痰涂片革兰氏染色，痰液、胸腔积液和血培养（包括需氧和厌氧培养，以及抗 菌药物敏感试验），有助于确定病原体和选择有效的抗生素治疗。理想的采样方式是通过经鼻支气管 镜防污染毛刷或经皮肺穿刺吸引采样。合并有胸腔积液的病人，胸腔积液培养阳性对病原体的诊断价值更大。血源性肺脓肿病人的血培养可发现致病菌。

3.胸部影像学检查 正侧位 X 线片是诊断肺脓肿最常用的手段。肺脓肿的X线表现可根据类型、病期、支气管的引流是否通畅以及有无胸膜并发症而有所不同。吸入性肺脓肿在早期化脓性炎症阶段，X 线表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。 在肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及气液平面，其四周被浓密炎症浸润所环 绕。脓腔内壁光整或略有不规则。经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症吸收，脓腔缩小甚至 消失，最后仅残留纤维条索状阴影。慢性肺脓肿以厚壁空洞为主要现，脓腔壁增厚，内壁不规则，有 时呈多房性，伴有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，并有程度不等的肺叶萎缩，纵隔可向患侧移位。并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影；若伴发气胸可见气液平面。血源性肺脓肿表现为单侧或双侧肺 周边部有多发的斑片或边缘整齐的球形或椭圆形致密阴影，大小不一，其中可见小脓腔及液平面，炎 症吸收后可呈现局灶性纤维化或小气囊。 胸部 CT 检查能更准确地定位和发现体积较小的脓肿，对肺脓肿的诊断、鉴别诊断和确定治疗原则有重要意义。

4.电子支气管镜检查 电子支气管镜检查有助于明确病因、病原学诊断及治疗。经电子支气管镜用保护性支气管针刺和保护性防污染毛刷采样，做需氧及厌氧菌培养，可明确病原体；组织活检病 理检查可以与肿瘤进行鉴别；借助电子支气管镜吸引脓液和在病变部位注入抗生素，可促进支气管引 流和脓腔愈合。