细菌性肺炎-- 并发症、实验室检查、诊断、治疗

【并发症】

SP 肺炎的并发症近年已很少见。严重感染中毒症病人易发生感染性休克，尤其是老 年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律不齐等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不 突出。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。

【实验室和其他检查】

血白细胞升高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移。年老体弱、酗酒、 免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍增高。痰直接涂片作革兰氏染色及 荚膜染色镜检，如发现典型的革兰氏阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原学诊断。痰 培养 24～48 小时可以确定病原体。痰标本要及时送检，在抗菌药物应用之前漱口后采集，取深部咳 出的脓性或铁锈色痰。聚合酶链反应（PCR）及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。尿 SP 抗原1-4篇.indd 51 2024/7/28 10:28:4052第二篇? 呼吸系统疾病可阳性。约 10%～20% 病人合并菌血症，故重症肺炎应做血培养。如合并胸腔积液，应积极抽取积 液进行细菌培养。 胸部影像学检查早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，表现为大片 炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，炎 性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快而呈现“假空洞”征，多数病例在起病 3～4 周后才完全消 散。老年肺炎病灶消散较慢，容易吸收不完全而成为机化性肺炎。

【诊断】

根据典型症状与体征，结合胸部 X 线检查，容易作出初步诊断。年老体衰、继发于其他 疾病或灶性肺炎表现者，临床常不典型，需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊本病的主要依据。

【治疗】

1.抗菌药物治疗 首选青霉素 G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。轻症病人， 可用 240 万 U/d，分 3 次肌内注射，或用普鲁卡因青霉素每 12 小时肌内注射 60 万 U。病情稍重者， 宜用青霉素 G 240 万～480 万 U/d，分次静脉滴注，每 6～8 小时 1 次；重症及并发脑膜炎者，可增至 1 000 万～3 000 万 U/d，分 4 次静脉滴注。鉴于目前 SP 对青霉素不敏感率的升高以及对青霉素最小 抑菌浓度（MIC）敏感阈值的提高，欧洲下呼吸道感染处理指南建议大剂量青霉素治疗，对怀疑 SP 肺 炎者，青霉素 G 320 万 U，每 4 小时 1 次，对青霉素 MIC≤8mg/L 的 SP 有效，并可预防由于广谱抗菌药 物应用引起的耐药 SP、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和艰难梭菌的传播。对青霉素过敏者， 或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，感染 MDR 菌株者可用万古 霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

2.支持疗法 病人卧床休息，补充足够的蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，防止休 克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热镇痛抗炎药，以免过度出汗、脱水及 干扰真实热型，导致临床判断错误。鼓励饮水，每日 1～2L，失水者可输液。伴低氧血症或重症病人 （PaO2＜60mmHg 或有发绀）应吸氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减 压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠酌用镇静药，禁用抑制呼吸的镇静药。

3.并发症的处理 经抗菌药物治疗后，高热常在 24 小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降 而复升或 3 天后仍不降者，应考虑 SP 的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等；若持续发热应寻找其 他原因。约 10%～20% 的 SP 肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。若治疗 不当，约 5% 并发脓胸，应积极引流排脓。