支气管哮喘-诊断、鉴别诊断

【诊断】

（一）?诊断标准

1.? 典型哮喘的临床症状和体征

（1） 反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及凌晨多发，常与接触变应原、冷空气、理化 刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

（2） 发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。

（3） 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

2.? 可变气流受限的客观检查

①支气管舒张试验阳性；

②支气管激发试验阳性；

③平均每日 PEF 昼夜变异率＞10% 或 PEF 周变异率＞20%。 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、 气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。 咳嗽变异性哮喘或胸闷变异性哮喘：指咳嗽或胸闷作为唯一或主要症状，无喘息和哮鸣音等典型 哮喘的临床表现，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽或胸闷， 且哮喘治疗有效。

（二）?哮喘的分期及控制水平分级? 根据临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床 控制期。

1.? 急性发作期 指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重可在数小时或 数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估并及时治疗。急性发作时严重 程度可分为轻度、中度、重度和危重度 4 级。

（1） 轻度：步行或上楼时气短，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音，肺通气功能和血 气检查正常。

（2） 中度：稍事活动感气短，讲话常有中断，时有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥 漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉，使用支气管扩张剂后 PEF 占预计值的 60%～80%，SaO2 91%～95%。

（3） 重度：休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率＞30 次 / 分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，＞120 次 / 分，常有奇脉，使用支气管扩 张剂后 PEF 占预计值＜60% 或绝对值＜100L/min，或作用时间＜2 小时，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg，SaO2≤90%，pH 正常或降低。

（4） 危重度：病人不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或 不规则，严重低氧血症和高碳酸血症，pH 降低。2.? 慢性持续期 指病人虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度 的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。初始治疗时，可根据白天、夜间哮喘症状出现的 频率和肺功能检查结果，将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度 持续 4 级。目前应用最为广泛的慢性持续期哮喘严重性的评估指标为哮喘控制水平，这种评估方法 包括目前临床控制评估和未来风险评估，临床控制又可分为良好控制、部分控制和未控制 3 个等级，临床控制期 指病人无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状 4 周以上，近一年内无急性发作，肺功能 正常。

【鉴别诊断】

1.? 左心衰竭引起的呼吸困难 该病与重症哮喘症状相似，极易混淆。鉴别要点：病人多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征，突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咳 出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。 胸部 X 线检查可见心脏增大、肺淤血征。若一时难以鉴别，可雾化吸入β2 受体激动剂或静脉注射氨 茶碱缓解症状后进一步检查。忌用肾上腺素或吗啡。慢阻肺病 多见于中老年人，多有长期吸烟史或有害气体接触史，及慢性咳嗽病史，喘息长年 存在，有加重期。体检双肺呼吸音明显下降，可有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。对于中老年病 人，严格区分慢阻肺病和哮喘有时十分困难，用支气管扩张剂联合口服或吸入激素作诊断性治疗可能 有所帮助。如病人同时具有哮喘和慢阻肺病的特征，可以诊断哮喘合并慢阻肺病。

2.? 慢阻肺病 多见于中老年人，多有长期吸烟史或有害气体接触史，及慢性咳嗽病史，喘息长年 存在，有加重期。体检双肺呼吸音明显下降，可有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。对于中老年病 人，严格区分慢阻肺病和哮喘有时十分困难，用支气管扩张剂联合口服或吸入激素作诊断性治疗可能 有所帮助。如病人同时具有哮喘和慢阻肺病的特征，可以诊断哮喘合并慢阻肺病。

3.? 上气道阻塞 中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管 吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但根 据病史，特别是出现吸气性呼吸困难，结合痰细胞学或细菌学检查，胸部影像、支气管镜检查，常可明 确诊断。4.? 变应性支气管肺曲霉病（ABPA） 常以反复哮喘发作为特征，可咳出棕褐色黏稠痰块或树枝 状支气管管型。痰嗜酸性粒细胞增加。胸部 CT 可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张。曲霉抗原特 异性 IgE 阳性，血清总 IgE 显著升高。