胸腔积液

概念：胸膜腔正常情况下内有少量液体，且滤出与吸收处于动态平衡。任何因素导致胸膜腔内液体滤出过快或吸收过缓，即会产生胸腔积液。

1 ．病因和发病机制

①胸膜毛细血管内静水压增高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉／奇静脉受阻、血容量增加等，产生漏出液。

②胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、急性肾小球肾炎、肾病综合征、黏液性水肿等，产生漏出液。

③胸膜通透性增加：胸膜炎症(肺结核、肺炎)、风湿性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、胸部肿瘤、肺梗死、膈下炎症等，产生渗出液。

④壁层胸膜淋巴引流障碍：淋巴管阻塞等引流异常，产生渗出液。

⑤损伤：食管破裂、主动脉瘤破裂、胸导管破裂等，产生脓胸、血胸、乳糜胸。

⑥医源性：药物、放疗、介人、腹膜透析等，可产生渗出液或漏出液。

2．症状

①呼吸困难(限制性通气功能障碍)：最常见，多伴胸痛和咳嗽。积液量少于300～500ml时症状不明显，大量积液时有明显心悸和呼吸困难。

②结核性胸膜炎：青年人多见，有发热、千咳、胸痛等症状。

③恶性胸腔积液：中老年多见，胸部隐痛，一般无发热，可伴有其他肿瘤表现。

④炎症性积液：常伴有咳嗽、咳痰、胸痛、发热。

⑤心力衰竭所致胸腔积液：有心功能不全的其他表现。

⑥肝脓肿所伴右侧胸腔积液：多有发热和肝区疼痛表现。

3．体征

①少量积液：常无明显体征，或可闻及胸膜摩擦音或触及胸膜摩擦感。

②中至大量积液：患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，叩诊独音，呼吸音减弱或消失，可有气管、纵隔偏向健侧，还可有原发病体征。

4．检查

①胸腔积液诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查：对明确积液性质及病因诊断至关重要(确诊)。检查外观、细胞、葡萄糖、病原体、蛋白质、肿瘤标志物等。

②胸部X线：用于发现胸腔积液的首要影像学方法，积液量300~500ml可出现肋膈角变钝;积液量>500ml表现为向外、向上的弧形上缘积液影;大量胸腔积液时整个患侧胸部呈致密影，纵隔和气管移向健侧。包裹性积液在叶间或肺与膈之间多见，不随体位改变而变动，边缘光滑饱满。

③胸部CT：可显示少量胸腔积液、肺内病变、肿瘤等，有助于病因诊断。

④B超：探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确，可引导穿刺。

⑤胸膜针刺活检：用于病因诊断，可发现结核、肿瘤和其他胸膜肉芽肿性病变。

⑥胸腔镜或开胸活检：上述检查不能确诊者，必要时可行胸腔镜或剖胸活检。胸腔积液胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高。当经上述所有检查均难以确诊且无特殊禁忌时可考虑剖胸活检。

⑦支气管镜：适用于咯血或疑有气道阻塞者。