肺血栓栓塞症

概念：肺栓塞以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。

1．病理和病理生理

引起PTE的栓子可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50～90%)。

2．症状

①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状；

②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；

③晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；

④烦躁不安、惊恐甚至濒死；

⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；

⑥咳嗽、心悸各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的病人。

3．体征

①呼吸系统体征：以呼吸急促最常见，另有发钳，肺部哮鸣音和(或)细湿啰音，或胸腔积液的相应体征。

②循环系统体征：包括心动过速，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音亢进(P2>A2)或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。

③其他：可伴发热，多为低热，少数病人可有中度(38℃)以上的发热。

4．PTE的临床分型

①高危PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg ，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。此型病人病情变化快，预后差，临床病死率>15% ，需要积极予以治疗。

②中危PTE：血流动力稳定，但存在右心功能不全和(或)心肌损伤。右心功能不全的诊断标准：临床上出现右心功能不全的表现，超声心动图提示存在右心室功能障碍，或脑钠肽(BNP)升高(>90pg/ml)或N末端脑纳肽前体(NT-proBNP)升高(>500pg/ml)。

心肌损伤：心电图ST段升高或压低，或T波倒置；cTNI升高>0.4ng/ml)或cTNT升高(>0.lng/ml)型病人可能出现病情恶化，临床病死率为3%～15%，故需密切监测病情变化。PTE血流动力学稳，无右心功能不全和心肌损伤，临床病死率<1%。