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5月22日张博士医考临床实践技能病例分析考题：摘自《张博士医考红宝书临床实践技能》
病历摘要：
男性，67岁。突发心悸伴气促5小时。
患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。
查体：T 36.0℃，P 96次／分，R 24次／分，BP 100/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率136次／分，律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。
实验室检查：入院后急查CK250 U/L，CK-MB18 U/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
病历摘要
男性，67岁。突发心悸伴气促5小时。
患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。
查体：T 36.0℃，P 96次／分，R 24次／分，BP 100/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率136次／分，律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。
实验室检查：入院后急查CK250 U/L，CK-MB18 U/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1．急性左心衰竭
1.5分
2．冠心病
0.5分
陈旧性广泛前壁心肌梗死
0.5分
心脏扩大
0.5分
3．快速心房颤动
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
5分
1．急性左心衰竭：
（1）陈旧性心肌梗死病史。
0.5分
（2）用力排便后突发呼吸困难。
0.5分
（3）半卧位，口唇发绀，双肺大量湿性啰音。
1分
（4）心率136次／分。
0.5分
2．冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大：
（1）老年男性，有吸烟史。
0.5分
（2）“广泛前壁心肌梗死”病史2年，心脏扩大。
0.5分
（3）心肌坏死标记物正常。
0.5分
3．快速心房颤动：心率136次／分，心律绝对不齐，短绌脉。
1分
三、鉴别诊断
4分
1．心绞痛
1分
2．主动脉夹层
1分
3．急性肺栓塞
1分
4．支气管哮喘
1分
四、进一步检查
4分
1．BNP。
1分
2．心电图。
1分
3．血常规，动脉血气分析，血糖，肝、肾功能，血脂。
1分
4．胸部X线片，超声心动图。
1分
五、治疗原则
5分
1．坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量。
0.5分
2．应用吗啡。
1分
3．应用快速利尿剂。
1分
4．应用血管扩张剂。
1分
5．应用洋地黄类药物。
1分
6．冠心病二级预防。
0.5分
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