1疾病介绍

慢性肝炎是一类疾病的统称，病因不同，其临床特点、治疗方法以及预后结局可能有所不同，但也有共同的特征：⑴肝功能反复波动，迁延不愈；⑵肝组织均有不同程度的坏死和纤维结缔组织增生，呈现慢性纤维化 ⑶病情发展的最终阶段均为肝硬化张博士医考整 理。 张|博士医考搜集整理。⑷均需要保肝和抗纤维化治疗

2发病原因及分类

依据病因可以将慢性肝炎做如下分类：

⑴慢性乙型肝炎张博士|医考搜集整理。 张博士医考|搜集整理。

⑵慢性丙型肝炎

⑶自身免疫性肝炎. 张博士医|考整理。

⑷慢性酒精性肝病

⑸药物性肝病：又称药物性肝损害. .

依据病情轻重，可以将慢性肝炎分为轻、中、重度以及慢性重型肝炎

3病理生理

慢性肝炎的共同特点，即为：不同程度的肝组织坏死和炎症反应，随后发生肝纤维化，最终可发展为肝硬化 目前评估肝脏的慢性损伤程度，仍然主要依靠肝 组织活检，即通常所说的肝穿来实现. 张博|士医考整理。慢性肝炎的病理改变分为肝组织炎症活动坏死程度的分级（G）和纤维化程度的分期（S） 炎症活动度分级（Grade， G）为4级（G1～4）. 张博士|医考整理。G1为轻微活动，G2轻度活动，G3中度活动，G4重度活动 G1-2 为肝脏有轻度炎症活动，G3-4提示肝脏坏死严重； 纤维化程度分期（Stage， S）为4期（S1～4）. .S1期：肝小叶汇管区纤维化，病变较轻，S4期为肝硬化，病变较重

4发病机理

各种慢性肝炎的发病机制各不相同，概述如下：

1） 慢性乙型肝炎（CHB）：一般认为HBV不直接损害肝细胞，而是通过宿主免疫应答和反应引起肝细胞的损伤和破坏，导致相应的临床表现张博士医考|搜集整理。 张|博士医考整理。由于宿主不同的免疫 反应，包括个体的遗传和代谢差异，HBV感染所引起的临床表现和专柜也不同 免疫耐受期为基本上没有免疫反应，血液内病毒高载量，但基本上无肝损伤. 张|博士医考搜集整理。免疫 激活器为部分免疫应答的出现，肝损伤导致活动性肝炎，病毒载量有所减低，但免疫反应不完全，所以病毒不能被清除 如果免疫应答与病毒复制达到一个动态平 衡，则表现为肝炎的活动度降低和病毒载量的下降. 张博|士医考搜集整理。如果病毒基因发生前C区和基本核心启动子 （BCP） 的变异，则出现HBeAg阴性的慢乙肝，而 HBVDNA 阳性

2） 慢性丙型肝炎（CHC）：丙型肝炎的发病机制十分复杂，病毒和人体免疫系统的相互作用，决定了疾病的发生、发展和转归张博士医考整|搜集理。 张博|士医考整理。

3） 自身免疫性肝炎（AIH）：其基本发病机制为机体对自身抗原耐受性被打破，从而激发对自身抗原的免疫应答，免疫细胞攻击自身相应的靶抗原，造成细胞的凋亡、坏死和炎症反应

4） 慢性酒精性肝病（ALD）：ALD的发生和发展至少与下述机制有关：①氧化应激：乙醇代谢过程中产生的大量活性氧（ROS），氧自由基的毒性反应，使人体 发生氧化应激，是酒精性肝病发生发展的关键机制之一张博士医考整|搜集理。 张博士医|考整理。②乙醛的毒性作用：乙醛是乙醇代谢的中间产物，是造成慢性进行性肝损害的主要因素之一 ③内毒 素：ALD患者肠道内毒素产生和吸收均有增加，而肝脏对内毒素的清除不足，形成肠源性内毒素血症，通过多种机制加重肝脏炎症损伤张博士|医考整理。 张博士|医考|搜集整理。④乙醇的毒性：乙醇代谢 过程中，消耗大量NAD+，引起一系列生化代谢紊乱，诱发低血糖，引起乳酸性酸中毒，引起脂肪酸堆积导致脂肪肝；乙醇也干扰蛋白质和核酸代谢 此外长期摄 入乙醇还可以直接或间接引起营养不良. .总之过度饮酒引起的ALD，是多种机制序贯或叠加作用的结果，这些机制互为因果、相互诱导、相互促进，形成恶性循 环

5） 药物性肝病DILI：药物的肝毒性分为可预测性和非可预测性肝毒性两种； 前者肝毒性大小与用药剂量有关，有量-效关系，在动物实验中可以复制；后者与机体的特异质有关，没有明显的药物量-效关系，难以预测且不易在动物实验中复 制. .临床上DILI绝大多数是后者这种类型 DILI 的发病机制为药物本身或其毒性代谢产物，直接对肝细胞的作用，或者通过免疫机制而造成病变. 张博士|医考整理。免疫机制为药物作为半抗原在体内形成新的抗原，通过抗原呈递细 胞，刺激T细胞和B细胞应答，导致以免疫反应为主的免疫性损伤

5临床表现

慢性肝炎轻、中度：典型慢性肝炎的早期症状轻微且缺乏特异性，呈波动性间歇性，甚至多年没有任何症状. .最常见的就是容易疲劳和胃部不适，容易被忽 略，也容易被误认为是胃病；临床上经常见到隐匿性肝硬化患者，在出现肝硬化之前，没有感觉到明显不适，也没有进行常规的体检，在不知不觉中逐步发展成为肝 硬化；偶有患者出现恶心，腹胀、黄疸，尿色深，但依据症状不能判断出慢性肝炎的严重程度

慢性肝炎重度及慢性重型肝炎：当患者尿色进行性加深，皮肤巩膜黄染进行性加深，乏力食欲下降越来越明显时，提示病情恶化，尤其需要警惕慢性重型肝炎 的发生，慢性重型肝炎是肝衰竭的表现，可表现为高度乏力，高度腹胀，高度黄疸以及高度食欲不振，可出现低蛋白血症，腹水胸水，腹腔感染，凝血功能下降，上 消化道出血，肝性脑病等，临床上死亡率较高，需要积极救治张博|士医考整理。 张博士|医考搜集整理。

6并发症

慢性肝炎并发症较普遍，如慢性胆囊炎，肝性糖尿病，乙肝相关性肾病等，控制肝病稳定，有助于并发症的稳定 在慢性肝炎的基础上，当存在诱因如患者过 度劳累、大量饮酒或者重叠感染其他肝炎病毒时，可以出现病情急剧加重，发展成为慢性重型肝炎张博士医考|搜集整理。 张博士|医考|搜集整理。此外，如果慢性肝炎病情逐渐发展，会发展成肝硬化 慢性重型 肝炎与肝硬化均是由慢性肝炎发展而来，病情严重甚至有生命危险，但不是慢性肝炎严格意义上的并发症. .

7诊断鉴别

辅助检查

慢性肝炎需要做如下检查：

（1）肝功能：包括血清ALT，AST， 总胆红素，直接胆红素，间接胆红素，白蛋白，球蛋白，胆碱酯酶，碱性磷酸酶，转肽酶等，了解肝脏损伤程度

（2）凝血酶原时间（PT）及 PTA ：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，< 20%者提示预后不良. 张博士|医考整理。亦有采用国际标准化比值（INR）来表示此项指标者，INR值升高与PTA值下降意义相同

（3）肝炎病毒学指标：乙肝五项，丙肝抗体，了解有无肝炎病毒感染张博士医考整|搜集理。 张博|士医考搜集整理。

（4）肿瘤标志：如甲胎蛋白AFP， CA199， AFU等，以早期发现肝癌

（5）影像学：包括腹部肝胆脾彩超，了解肝脏有无慢性损伤以及早期筛查肝癌. 张|博士医考搜集整理。必要时行腹部增强CT或核磁，以了解肝脏慢性损伤程度

（6）肝脏瞬时弹性波扫描（Fibroscan）：是一种无创检查可用于慢性肝炎患者肝脏纤维化程度评估张博士|医考搜集整理。 张博士医考|搜集整理。慢性肝炎患者评估肝脏纤维化程度对于确定治疗方案非常重要

（7）肝组织活检：仍然是评估患者肝脏损害程度的金标准，包括炎症分级与纤维化分期两个方面张|博士医考整理。 .

鉴别诊断

慢性肝炎需要与慢性胃炎，慢性胆囊炎鉴别 依据以上检查，鉴别慢性肝炎不难张博|士医考搜集整理。 张博士医考整|搜集理。

1） 慢性胃炎：表现为胃胀，胃部不适 化验肝功能正常，彩超肝脏无慢性损伤影像改变. 张博士|医考整理。无肝炎病毒感染标志

2） 慢性胆囊炎：表现为肝区不适，厌食油腻等，彩超显示有慢性胆囊炎改变，肝脏影像正常张博士|医考|搜集整理。 张博士|医考搜集整理。化验肝功通常为正常，无肝炎病毒感染标志；当有胆结石梗阻时会出现黄 疸，血清胆红素升高，胆管酶碱性磷酸酶（AKP， ALP）和转肽酶（r-GT， GGT）升高 常与慢性肝炎合并存在，为慢性肝炎的继发表现，掩盖慢性肝炎，需注意鉴别张博士医考整 理。 张博士医考整|搜集理。

慢性肝病（慢性乙肝、肝硬化）属中医症积，肋病、黄痘、膨胀等范畴，肝病的发病原因主要是由外感疫毒 内伤情志而郁结，劳欲过度，饮食不节等伤及肝之经络，迁延日久，渐积而成张博士医|考整理。 张博|士医考整理。

肝病其本身不是独立存在的，它是由毒、痰、热、於、湿、虚综和发展，多种病机交织缠绵贯穿于该病的全过程，只是在不同阶段和具体证型中有所侧重而 以，临床症候虚实相兼，错综复杂，一般有肋痛不适，乏力纳差，腹胀等 笔者通过几十年的临床经验是：在诊断肝病的时候要同时诊断其它脏腑的功能强弱与之相 关的连带关系张博|士医考整理。 .只有这样对肝病的诊断和治疗及愈后是有很重要的作用的

所以笔者在临床上根据不同的临床表现，辩证分型治疗，通过200多例的观察，总有效率达80%左右. .

一、肝胃不和型

主证：胁肋胀（隐）痛，精神抑郁或易怒，饮食减少，脘腹胀痛、肠鸣矢气多，大便不调、苔薄白、脉玄细

分析：上述病情，多由于肝气郁结、疏泄失常、肝气横逆、侵犯脾土，脾失健运所致. 张|博士医考整理。因为肝主疏泄、肝郁气滞、疏泄失常 故胁胀（隐）痛，抑郁或易怒；脾失健运，则显食少腹胀，肠鸣矢气多，大便不调，苔薄白，脉玄细，均为肝胃不和之象张博士医考|整理。 张博士|医考整理。

治法：舒肝和胃

方药：舒肝汤：柴胡12克，白芍15克，香附12克，木香12克，佛手12克，黄芩10克，郁金12克，莱菔子20克，当归12克，党参15克，白术12克，茯苓12克，柏子仁12克，鸡内金12克，甘草6克，水煎服 舒肝丸、柴胡丸口服张博士|医考|搜集整理。 张博士医考|搜集整理。

例一：李某某，女，51岁，工人 患者99年6月出现肝区隐痛和肠胃不和症状，肝功能检查不正常，经医院诊断为慢性肝炎. .用护肝药及中药治疗，症状 曾一度缓解 半年之后，症状反复，肝功能一直未恢复正常. 张博|士医考搜集整理。去年以来，病情加重，肋下隐痛不休，疲乏、纳呆腹胀、矢气多，大便时干时溏，小便正常，口苦，於 2002年8月来余处就诊 证见：精神萎靡，面色苍白、腹胀. .辩证：肝脾不和、当治内攘外重在实脾

上方连服1月余症状明显减轻，饮食倍增、诸症悉平、显为脾气已复、原方加丹参、姜黄、郁金、共治疗6月余，查肝功能一切正常张博|士医考整理。 张|博士医考整理。

二、脾虚湿困

主证：腹脘胀满、不思饮食、口粘不爽、头重身困、大便溏泄、小便不利、少气懒言、舌苔白腻、脉象弦濡

分析：此症多由饮食不节、嗜食生冷、脾阳受困或过度劳累所致张博士|医考|搜集整理。 张博|士医考整理。脾虚湿困则健运失常、故腹脘胀满、不思饮食 湿性濡浊重滞、阻碍清阳、故头重身困、口粘不爽张博士医考整 理。 张博士医考|整理。脾虚湿困、故大便溏泄、小便不利、少气懒言、舌苔白腻、脉弦濡为脾虚肝郁之象

治法：健脾化湿

方药：健脾汤：党参15克，白术12克，黄芪20克，扁豆12克，莲子12克，芡实20克，茯苓15克，砂仁10克，陈皮12克，苡米30克，灸甘草10克，川朴12克，郁金12克，炒麦芽12克，水煎服. 张|博士医考搜集整理。健脾丸、参茯丸口服

例二：张某某，女，45岁，患者於98年患肝炎，曾在某医院住院治疗，后因复查肝功能异常，於2002年7月14日来余处就诊，症见脘腹胀满，不思饮食、恶心呕吐涎多、精神疲倦、大便稀、小便不利. 张博士医考|搜集整理。辨证为脾虚湿困，服药45天后症状改善，半年后基本恢复正常

三、湿热阻滞型

主症：脘腹胀满、胁肋胀痛、肢体困倦、食欲不振、厌食油腻、口粘或口苦，或恶心张博士医|考整理。 张博|士医考整理。大便溏薄如糊状而气臭，尿黄，苔腻而黄，或舌根部黄腻难消，脉濡数

分析：湿热阻于中焦，脾失健运，升降失常，故脘腹胀满，肢体困倦、食欲不振、厌食油腻等诸症发生张|博士医考搜集整理。 张博|士医考整理。

治法：清热利湿，调和肝胃，健脾消导

方药：清热利湿汤：茵陈20克，栀子12克，虎杖20克，公英20克，黄连10克，黄苓12克，陈皮12克，法夏12克，茯苓15克，党参20克，白术12克，半枝连12克，郁金12克，麦芽12克，山楂12克，甘草6克，水煎服. .泻肝丸、蛰虫丸口服

例：王某某，男，52岁，病史：患者於2001年患肝炎，在某医院住院治疗，症状无明显改善，於2002年8月13日来余处就诊，症见脘胀痞满，不思饮食、恶心、呕吐痰涎、大便干、小便黄、精神疲倦、舌质红、苔黄腻. .

证属湿热凝滞，上方加减连服5月，肝功能比较正常，随访很好

四、肝肾阴虚型

临床上主要表现：头晕目眩、耳鸣、腰酸腿软、肋痛绵绵、少寐多梦、舌质淡红、苔薄少津、脉弦细数、肝功能异常，长期不能恢复，大多由于失治，误治所致北京张博士医考搜集整理张博士|医考整理。 张博|士医考整理。

治则：补养肝肾，清热解毒

方药：滋肾解毒汤：生地20克，元参12克，黄精12克，玉竹12克，山萸肉12克，枸杞12克，北沙参12克，麦冬12克，当归15克，丹参30 克，桃仁12克，泽兰12克，坤草15克，甘松12克，板蓝根12克，虎杖12克，川楝子12克，甘草6克，水煎服 珍珠丸、益肾解毒丸口服张博士医|考整理。 .

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