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胆石病

胆石病（1）临床表现（2）诊断（3）治疗

（一）临床表现1.胆囊结石①消化不良等胃肠道症状。特别是进食“油腻”食物后。

②胆绞痛——「结合实践技能考试第一站病史采集」：

●诱因：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。

●部位：位于右上腹或上腹部，部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位；●性质：阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧；●放射：可向右肩胛部和背部放射；●伴随症状：可伴有恶心、呕吐。

③Mirizzi综合征：嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。

「重要补充」肝外胆道系统的解剖④胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。

2.肝外胆管结石平时无症状，当结石梗阻胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联征，即腹痛，寒战高热和黄疸。

（1）腹痛发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。这是结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致。

（2）寒战高热胆管梗阻继发感染导致胆管炎，胆管粘膜炎症水肿，加重梗阻致胆管内压升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温可高达39-40℃。

（3）黄疸胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。

●部分梗阻：黄疸程度较轻；●完全性梗阻：黄疸较深；●如结石嵌顿在Oddi括约肌部位，则梗阻完全、黄疸进行性加深；●合并胆管炎时，胆管粘膜与结石的间隙由于粘膜水肿而缩小甚至消失，黄疸逐渐明显，随着炎症的发作及控制，黄疸呈现间歇性和波动性。

出现黄疸时：尿色变深，粪色变浅，完全梗阻时呈陶土样大便；随着黄疸加深，不少病人可出现皮肤疹痒。

体格检查：剑突下和右上腹部深压痛。可出现不同范围的腹膜刺激征及肝区叩痛。胆囊可肿大可被触及，有触痛。

实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红素值及结合胆红素比值升高，血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。

影像学检查：首选B超检查，必要时可加行CT、MRCP、ERCP或PTC.（二）诊断1.胆囊结石：临床病史和体检可为诊断提供有益线索，但确诊需依靠影像学检查。B超——首选。

2.肝外胆管结石：有典型Charcot三联征者诊断不难，但如仅有三联征中1～2项表现，则需借助实验室和影像学检查以明确诊断。

（三）治疗1.胆囊结石（1）腹腔镜胆囊切除术：有症状和（或）合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。

（2）无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术：

（3）胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术：1）术前：病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻；2）术中：证实胆总管有病变；3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。

2.肝外胆管结石原则：以手术治疗为主，术中尽量取石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅（1）非手术治疗抗生素；解痉、利胆；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；加强营养支持和补充维生素；护肝及纠正凝血功能异常。

（2）手术治疗1）胆总管切开取石、T管引流术放置T管后应注意：①胆汁引流量及性状（正常：200～300ml，较澄清）

●T管无胆汁引流：T管脱出或扭曲●T管引流过多：胆管下端有无梗阻●胆汁浑浊： 结石遗留或胆管炎症未控制②术后10～14天可行T管造影③如发现结石遗留应在术后6周行纤维胆道镜取石④胆道通畅无结石和其他病变，应夹闭T管24～48小时，无腹痛、黄疸、发热时可拔管2）胆肠吻合术，由于废弃了Oddi括约肌的功能，近年来使用逐渐减少。

常用吻合方式：胆管空肠Roux-en-Y吻合，术后应同时切除胆囊（因为其功能已经丧失）

适用于：胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管；胆管因病变而部分切除无法吻合。

对于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时：可用内镜下或手术行Oddi括约肌切开（实质：低位胆总管十二指肠吻合术）。

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